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Dolor de un miembro fantasma

Después de que una de sus extremidades ha sido amputada , usted puede sentir como si la extremidad aún estuviera ahí. A esto se le llama sensación del miembro fantasma. Lo que usted podría sentir incluye:

  • Dolor en la extremidad aunque físicamente ya no se encuentre ahí.
  • Entumecimiento.
  • Calor o frío.
  • Como si los dedos de las manos o de los pies se estuvieran moviendo.
  • Como si la extremidad faltante aún estuviera ahí, o como si estuviera en una posición extraña.
  • Como si la extremidad faltante se estuviera acortando (invaginación).

Qué esperar

Estas sensaciones se debilitan lentamente. También se deben sentir con menos frecuencia. Es posible que nunca desaparezcan por completo.

El dolor en la parte faltante del brazo o la pierna se denomina dolor del miembro fantasma. Se puede sentir como:

  • Dolor agudo o punzante
  • Dolor persistente
  • Dolor urente
  • Dolor de tipo cólico

Algunos factores pueden hacer que el dolor del miembro fantasma empeore, tales como:

  • Estar demasiado cansado
  • Ejercer demasiada presión sobre el muñón o en partes del brazo o la pierna que todavía existe
  • Cambios en el clima
  • Una extremidad artificial que no encaja adecuadamente
  • Mala circulación
  • Hinchazón en la parte del brazo o la pierna que todavía existe

Cuidados personales

Trate de relajarse de una manera tal que le surta efecto. Haga respiración profunda o finja que está relajando la pierna o el brazo faltante.

Leer, escuchar música o hacer algo que aleje su mente del dolor puede servir. También puede probar tomando un baño caliente si la herida de la cirugía ha sanado por completo.

Pregúntele al médico si usted puede tomar paracetamol (Tylenol), ácido acetilsalicílico ( aspirin ), ibuprofeno (Advil o Motrin) u otros fármacos que alivian el dolor.

Las siguientes medidas también pueden ayudar a disminuir el dolor del miembro fantasma:

  • Mantener la parte restante del brazo o pierna caliente.
  • Mover o ejercitar la parte restante del brazo o la pierna.
  • Si está usando la prótesis, quítesela. Si no la está usando, póngasela.
  • Si tiene hinchazón en la parte restante del brazo o de la pierna, intente ponerse un vendaje elástico.
  • Use calcetines o medias de compresión.
  • Intente dar palmaditas o frotar suavemente el muñón.

Nombres alternativos

Amputación - miembro fantasma

Referencias

Bang MS, Jung SH. Phantom limb pain. In: Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD, eds. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation . 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:chap 108.

Dinakar P. Pain management. In: Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL, Newman NJ, eds. Bradley and Daroff’s Neurology in Clinical Practice . 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2022: chap 52.

Waldman SD. Phantom limb pain. In: Waldman SD, ed. Atlas of Common Pain Syndromes . 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:chap 103.

  • Amputación de un pie o una pierna

Instrucciones para el paciente

  • Alta tras la amputación de una pierna
  • Alta tras la amputación de un pie
  • Cambio de apósito en amputación de un pie o una pierna
  • Control de su hipertensión arterial
  • Cuidado de heridas quirúrgicas abiertas
  • Manejo de su glucemia
  • Prevención de caídas
  • Seguridad en el baño para los adultos
  • Úlceras en los pies por diabetes

Ultima revisión 5/2/2022

Versión en inglés revisada por: Amit M. Shelat, DO, FACP, FAAN, Attending Neurologist and Assistant Professor of Clinical Neurology, Renaissance School of Medicine at Stony Brook University, Stony Brook, NY. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David C. Dugdale, MD, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team.

Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.

Temas de salud relacionados

  • Pérdida de extremidades

Dolor fantasma: tipos, causas, síntomas, tratamiento – TENS, antidepresivos, narcóticos

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Table of Contents

¿Qué es el dolor fantasma?

El dolor fantasma es un dolor o una sensación que un individuo siente como si proviniera de una parte del cuerpo que ya no existe, p. después de una amputación de una extremidad, el individuo siente dolor donde la extremidad existía antes. El dolor fantasma no se limita a la eliminación de extremidades. Se puede sentir después de la extirpación quirúrgica de otras partes del cuerpo también, como ojo lengua seno o pene. El dolor fantasma también se puede sentir después de una lesión de la médula espinal o una avulsión nerviosa. La intensidad del dolor fantasma difiere de persona a persona. Más de la mitad de los amputados experimentan dolor fantasma en algún momento de sus vidas y pocos continúan sintiéndolo por el resto de sus vidas.

Sin embargo, en algunos pacientes, el dolor fantasma mejora gradualmente sin ningún tratamiento, mientras que otros requieren medicamentos y terapias para controlar el dolor fantasma.

En el pasado, el dolor fantasma se pensaba que era un fenómeno psicológico, pero a lo largo de los años se ha demostrado que el dolor fantasma es mucho dolor real que siente el paciente hasta el punto de hacer la vida incómoda. Se origina en el cerebro y la médula espinal.

Clasificación y tipos de dolor fantasma

Hay varios tipos de sensaciones que un paciente puede sentir con una extremidad amputada.

  • Sensaciones relacionadas con la postura, la longitud y el volumen de la extremidad fantasma, como la sensación de que la la extremidad fantasma actúa como una extremidad normal, por ejemplo sentado con la rodilla flexionada. Algunas veces, el amputado puede sentir que el miembro fantasma es tan pesado como la otra extremidad y algunas veces el amputado experimenta una sensación conocida como telescopía donde uno siente como si la extremidad fantasma disminuye gradualmente de longitud con el tiempo.
  • El amputado puede tener sensación de movimiento en la extremidad fantasma como uno puede sentir como si el pie fantasma se moviera.
  • Otras sensaciones que puede sentir un amputado son sensaciones de tacto, temperatura, presión y picazón. Muchos amputados informan sensaciones de hormigueo, picazón, calor y dolor en la extremidad fantasma.

Causas y factores de riesgo del dolor fantasma

  • La causa exacta del dolor fantasma no está clara, pero el dolor parece provenir del cerebro y médula espinal .
  • Imágenes como imágenes por resonancia magnética (IRM) y tomografía por emisión de positrones (PET ) han mostrado actividad en partes específicas del cerebro cuando el paciente experimenta dolor fantasma.
  • Muchos profesionales creen que el dolor fantasma puede ser parcialmente el resultado de señales mixtas del cerebro. Después de que una persona ha tenido una amputación, ciertas regiones del cerebro y la médula espinal dejan de recibir información de la extremidad amputada y cuando intentan adaptarse a esta nueva condición, el resultado es una sensación o dolor en la región de la extremidad amputada.
  • Otros factores que se cree que contribuyen al dolor fantasma son: terminaciones nerviosas dañadas, formación de tejido cicatrizal en el sitio de amputación y recuerdo del dolor previo a la amputación por parte del paciente.

Hay algunos factores de riesgo que aumentan las posibilidades de sensación paciente dolor fantasma. Estos factores de riesgo son:

Dolor previo a la amputación:

Las investigaciones han demostrado que los pacientes que experimentan dolor antes de la amputación real de la extremidad son más propensos a experimentar dolor después de la amputación también, especialmente inmediatamente después de la amputación de la extremidad. La razón de esto es que el recuerdo del dolor previo a la amputación aún persiste en la mente del paciente y el cerebro continúa enviando señales de dolor incluso después de que se realiza la amputación.

Prótesis mal ajustada (extremidad artificial):

Si la prótesis no encaja correctamente en el muñón, puede causar daños o lesiones a las estructuras circundantes, lo que puede ocasionar dolor. La prótesis siempre debe colocarse bajo supervisión médica para garantizar que se adhiera adecuadamente.

Stump Pain:

Los pacientes que sufren de dolor en el muñón también pueden experimentar dolor fantasma. La causa del dolor del muñón puede ser daño en las terminaciones nerviosas o crecimiento anormal en el muñón.

Fisiopatología del dolor fantasma

El monitoreo de los pacientes y las teorías experimentales ha llevado a varios mecanismos y bases neurológicas para el dolor fantasma. Hay muy poca información sobre el mecanismo real que causa el dolor fantasma, pero hay algunas teorías dadas por expertos que se superponen entre sí. Anteriormente se pensaba que los neuromas del muñón eran responsables del dolor fantasma. Aunque pueden ser una de las causas del dolor fantasma, no son los únicos responsables de él, ya que los pacientes con deficiencia congénita de las extremidades también pueden sufrir de dolor fantasma. Esto implica que las sensaciones dolorosas se deben a una representación central de la extremidad. En la actualidad, hay muchas teorías que se basan en la reorganización cortical y las vías neurológicas alteradas. Aunque están estrechamente relacionados, se dividen en mecanismos espinales, periféricos y centrales.

Signos y síntomas del dolor fantasma

Muchas personas a las que se les ha amputado un miembro relatan que a veces sienten como si su extremidad amputada todavía está presente. Esta afección en la que el individuo tiene la sensación de que la parte amputada aún existe, pero no siente dolor, se conoce como sensación de extremidad fantasma. Esto también puede ocurrir en personas que no tienen extremidades por nacimiento. Las sensaciones de las extremidades fantasmas también incluyen sensación de calor, picazón, frío y hormigueo. Las sensaciones de las extremidades fantasmas son diferentes del dolor fantasma. Los primeros, como su nombre lo indica, son solo sensaciones y no dolor real. El dolor presente en el muñón de una extremidad amputada no debe confundirse con el dolor fantasma. El dolor fantasma es el dolor que se siente como si proviniera de una parte del cuerpo que ya no existe. La sensación de dolor de una extremidad amputada u otra parte del cuerpo es el síntoma determinante del dolor fantasma.

Algunas de las características de Phantom Pain son:

  • Dolor que comienza dentro de los primeros días de la amputación.
  • El dolor ocurre en episodios y no es constante.
  • El dolor parece originarse en la parte de la extremidad que se encuentra más alejada del cuerpo, p. dolor en el pie de una pierna amputada.
  • La naturaleza del dolor puede ser punzante, punzante, exprimidor, aburrido, ardiente o palpitante.
  • El dolor puede ser provocado por ciertas condiciones, como cambios en el clima, estrés emocional o compresión en el área restante de la extremidad.

Tratamiento del dolor fantasma

El tratamiento del dolor fantasma puede ser difícil. La línea común de tratamiento seguida por los médicos suele ser medicamentos seguidos de terapias no invasivas que comprenden acupuntura o estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). Si el paciente no se beneficia de esto, se consideran opciones más invasivas, como dispositivos implantados o inyecciones. La cirugía solo se considera si todas las opciones anteriores fallan.

1. Las modificaciones del estilo de vida son ​​muy útiles para aliviar el dolor fantasma. El paciente puede seguir los siguientes pasos para reducir el dolor fantasma:

  • El paciente debe involucrarse en otras actividades como leer, escuchar música o mirar televisión para distraerlo del dolor fantasma.
  • El paciente debe intentar la meditación u otras actividades similares para relajarse y así reducir el estrés y la tensión en el paciente. los músculos aliviando así el dolor.
  • Mantenerse físicamente activo, como hacer ejercicios o trabajar en el jardín, andar en bicicleta, caminar o nadar también ayuda a aliviar los síntomas del dolor fantasma.
  • El paciente debe seguir las instrucciones de su médico y tomar los medicamentos. hora. Se debe tomar consejo médico antes de comenzar cualquier medicamento a base de hierbas.
  • El paciente debe tener sumo cuidado al cambiar o quitar la prótesis ya que existe la posibilidad de dañar las estructuras adyacentes y causar más dolor.

2. Medicamentos : no hay medicamentos específicamente para tratar el dolor fantasma. Algunos medicamentos para tratar otras afecciones han sido útiles para aliviar el dolor nervioso. Diferentes pacientes se benefician de diferentes medicamentos, por lo que una combinación diferente de medicamentos debe tratar de descubrir cuál funciona mejor para un paciente en particular. Algunos de los medicamentos que ayudan a aliviar el dolor fantasma son

  • Antidepresivos: El dolor debido a los nervios dañados se puede aliviar tomando antidepresivos tricíclicos como amitriptilina y nortriptilina. Los antidepresivos también ayudan a mejorar el sueño, lo que puede hacer que el paciente se sienta mejor.
  • Anticonvulsivos: Los medicamentos utilizados para la epilepsia como la gabapentina (Neurontin) y la carbamazepina (Carbatrol, Tegretol) también ayudan a aliviar el dolor nervioso. Actúan calmando los nervios dañados disminuyendo o previniendo las señales de dolor no controladas.
  • Narcóticos: En algunos pacientes, la codeína y la morfina, que son fármacos opioides, ayudan a aliviar el dolor fantasma. Los pacientes que tienen un historial de abuso de sustancias deben evitar estos medicamentos. Los efectos secundarios de los narcóticos incluyen sedación y estreñimiento.

3. Los métodos no invasivos que son útiles para aliviar el dolor fantasma comprenden: Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), uso de miembro artificial eléctrico, caja de espejo y acupuntura.

4. Mínimamente Los métodos invasivos como anestesia local o inyecciones de esteroides, estimulación de la médula espinal y sistema de administración intratecal también pueden ayudar a aliviar el dolor fantasma.

5. Cirugía: Si todos los métodos anteriores fallan, se realiza la cirugía como último recurso. La cirugía comprende la revisión del muñón o la neurectomía y la estimulación cerebral profunda.

Pruebas para diagnosticar el dolor phantom

  • Como se mencionó anteriormente, las exploraciones por imágenes como la resonancia magnética (MRI) y la tomografía por emisión de positrones (PET), han mostrado actividad en partes específicas del cerebro cuando el paciente experimenta dolor fantasma. Sin embargo, no hay pruebas específicas para el diagnóstico del dolor fantasma. El diagnóstico se hace sobre la base de la historia dada por el paciente, el signo y los síntomas y eventos que ocurren antes del dolor fantasma.
  • El paciente debe proporcionar una historia detallada como la causa de la amputación, el lugar de la amputación, el tipo de procedimiento realizado y actividades posteriores a la amputación. A veces, el dolor muscular que resulta de un exceso de entrenamiento de los músculos cerca del muñón se confunde con el dolor fantasma. El diagnóstico y el tratamiento dependen de la historia y los síntomas del paciente.

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Dr.Prof. Ernesto Delgado Cidranes

Soy un Neuroanestesiólogo y Especialista en el Tratamiento del Dolor. Me otorgaron el Premio Nacional de Medicina 2018. Soy CEO y fundador de la Unidad Internacional del Dolor de Madrid y editor de Journal Pain Management and Therapy. También es asesor y crítico del AIUM (Instituto Estadounidense de Ultrasonidos en Medicina) y miembro del Comité Organizador de las World Pain Conferences.

Tengo más de diez años de experiencia con terapias regenerativas que incluyen células madre mesenquimales, plasma rico en plaquetas, factores de crecimiento, transferencias de grasa y ácido hialurónico. Inicié Dolor-drdelgadocidranes.com para difundir el conocimiento y la conciencia.

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El dolor de miembro fantasma puede ocurrir hasta en el 80% de los sujetos con amputación por trauma o enfermedad vascular periférica. Varios factores se han asociado a su generación, como el dolor preamputación, la etiología y el nivel de la amputación.

Revisar el estado actual de los mecanismos fisiopatológicos, las opciones de tratamiento y su eficacia en el dolor de miembro fantasma.

Se realizó una revisión de la literatura no sistemática en las bases de datos PubMed y Cochrane sobre artículos que describieran la fisiopatología y el tratamiento del dolor de miembro fantasma.

Los mecanismos fisiopatológicos propuestos aún se encuentran en investigación e incluyen factores periféricos, centrales y psicológicos. Las opciones de tratamiento continúan siendo limitadas, y menos del 10% reportan mejoría a largo plazo.

Phantom limb pain may be present in up to 80% of patients subjected to amputation because of trauma or peripheral vascular disease. Several factors have been associated with its occurrence, including pre-amputation pain, the etiology, and the amputation level.

To review the current status of the pathophysiological mechanisms, treatment options and their efficacy for the management of phantom limb pain.

Non-systematic review of the literature in PubMed and Cochrane, of articles describing the pathophysiology and treatment of phantom limb pain.

The proposed pathophysiological mechanisms are still in research and include peripheral, central and psychological factors. Treatment options are still limited, and less than 10% of patients report long-term improvement.

El dolor de miembro fantasma (DMF) se refiere a la presencia de sensaciones dolorosas en una extremidad ausente y se clasifica como un dolor de origen neuropático 1,2 . Ambroise Paré, cirujano francés, fue el primero en notar en 1552 que los pacientes se quejaban de dolor severo después de la amputación de una extremidad, postulando que factores periféricos y centrales participaban en la generación de dicha sensación. Siglos después (1872), Silas Weir Mitchell acuñó el término «dolor de miembro fantasma» para caracterizar esta entidad 3-6 . La incidencia varía desde el 2 y el 80%, independientemente de la etiología 2-4 . Tales diferencias en la incidencia reportada por diversos estudios son debidas a la falta de una definición unificada para el DMF, o que en muchos casos los pacientes no reportan el dolor por temor a ser estigmatizados como enfermos mentales 1,3,7 . La incidencia del dolor fantasma parece ser independiente del género, del nivel de la amputación y de la edad en adultos. A pesar de lo anterior, el dolor fantasma continúa siendo menos frecuente en niños y jóvenes y prácticamente no existe en sujetos nacidos sin una extremidad 1,2,8 .

Se realizó una revisión no sistemática de la literatura en bases de datos como Pubmed y Cochrane, introduciendo las palabras clave en inglés (Pathophysiology; Phantom limb pain; Pain; Neuropathic pain). Se procedió a la lectura de cada artículo y se indagaron artículos de las referencias relacionados con el tema, y de acuerdo a esta metodología se seleccionaron 51 referencias.

El DMF puede ser de corta duración con presencia de calambres dolorosos o puede ser constante asociado a una percepción intensa de la extremidad pérdida. Se caracteriza por ser más intenso en las porciones distales, tipo punzante, palpitante, ardor o con calambres. El inicio puede ser inmediato o muchos años después de la amputación 2,9 . Estudios prospectivos han reportado que en el 50% de los sujetos puede ocurrir en las primeras 24 h luego de una amputación y en el 60-70% hasta un año después 3,7,8 . Aunque es más común después de la amputación de una extremidad, puede ocurrir posterior a la remoción quirúrgica de cualquier parte del cuerpo, como los ojos, los senos y la cara, entre otros 1,2,10 .

Es posible que la aparición y naturaleza del DMF difiera dependiendo de la causa de la amputación, aunque no existen datos claros que permitan hacer conclusiones definitivas. En países occidentales las principales causas de amputación son la diabetes mellitus y la enfermedad vascular crónica, y menos frecuentemente los tumores, mientras que en otros lugares del mundo las guerras civiles y las explosiones por minas antipersona son causa de amputaciones traumáticas en sujetos saludables 3,11 .

Existen algunos factores relacionados con la generación del dolor fantasma ( tabla 1 ) 4,8,12 :

Factores relacionados con la generación del dolor de miembro fantasma

Fuente: autores.

Posterior a la sección de un nervio se presenta degeneración retrógrada y acortamiento de las neuronas aferentes y, como consecuencia de la lesión, edema y regeneración de los axones, fenómeno conocido en inglés como sprouting , produciendo la formación de neuromas, es decir, llevando a la formación de terminaciones ampliadas y desorganizadas de fibras tipo A y C, cuya descarga es ectópica y se aumenta durante el estímulo mecánico y químico. Las fibras tipo C se caracterizan por mostrar una descarga ectópica con un patrón irregular y lento, relacionándose con una regulación al alza o expresión de novo de canales de sodio y disminución de canales de potasio, así como una alteración de las moléculas de transducción de señales mecano-sensibles 2,4,13 . Un ejemplo de lo anterior es la anestesia local del muñón, la cual no elimina el dolor en todos los casos, mientras que la inyección de galamina —una sustancia que aumenta la conductabilidad de sodio— genera dolor fantasma 3,4 . La conexión no funcional entre axones también puede contribuir a la actividad espontánea anormal 2 . Sin embargo, el DMF está presente en algunos pacientes inmediatamente después de la amputación y antes de la formación de un neuroma, lo cual significa que este último mecanismo no explica completamente la fisiopatología del DMF 1,4 .

Un sitio adicional de descarga ectópica es el ganglio de la raíz dorsal (GRD), el cual se une a la actividad ectópica proveniente del neuroma del muñón y la amplifica o produce una excitación cruzada, llevando a la despolarización de neuronas vecinas 2,4 . Se ha observado que durante la aplicación de agentes bloqueadores beta-adrenérgicos o durante el bloqueo quirúrgico de la actividad simpática se produce reducción del dolor, mientras que la inyección de epinefrina lo aumenta. Varios factores externos, como la temperatura, la oxigenación y la inflamación local sobre los neuromas y el GRD, también tienen un papel crucial en la fisiopatología de esta entidad 2,9 .

Posterior a la lesión de un nervio periférico, las neuronas del cuerno posterior de la médula espinal muestran sensibilización central, proceso que se caracteriza por presentar potenciación a largo plazo, en el cual estímulos nociceptivos de corta duración generan potenciales postsinápticos aumentados durante un largo período de tiempo 14,15 . Así mismo se presenta hiperexcitabilidad, reducción de procesos inhibitorios, cambios estructurales de las terminaciones nerviosas centrales sensoriales primarias, interneuronas y proyecciones neuronales 16 . Las interneuronas gabaérgicas y glicinérgicas de la médula espinal pueden ser destruidas por una descarga rápida desde el tejido lesionado y otros efectos de la axotomía, o pueden cambiar de un efecto inhibitorio a excitatorio por influencia del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), y de este modo contribuir a la hiperexcitabilidad 2,4 . Adicionalmente, existe una regulación a la baja de receptores opiáceos sobre terminaciones primarias aferentes y neuronas espinales intrínsecas, por lo que la colecistocinina, un inhibidor endógeno del receptor opioide, se regula al alza exacerbando el efecto de desinhibición 2,17,18 . Otro mecanismo que explica la sensibilización es la facilitación del receptor NMDA (N-Metil-D-aspartato) al glutamato inducida por inflamación 2,11 .

La lesión nerviosa también produce conexión funcional de entradas de bajo umbral (inputs) con neuronas de proyección medular ascendentes que transmiten información nociceptiva a centros supraespinales. Un mecanismo adicional desencadenado por la lesión es la liberación de la sustancia P (producida normalmente por fibras tipo Aδ y C) por fibras mecanorreceptoras Aβ que se comportan como nociceptivas, el cual puede permitir la actividad ectópica o normal en las fibras Aβ para desencadenar o mantener la sensibilización central. Cuando lo anterior sucede, una entrada normal e inocua desde las fibras Aβ, una aferencia ectópica y aferencias de bajo umbral residuales, pueden contribuir a la sensación de dolor fantasma 2,15 . Igualmente se produce degeneración de las fibras C en la lámina ii , permitiendo el crecimiento de fibras Aβ sobre esta área (normalmente terminan en las láminas iii y iv ), por lo que neuronas de segundo orden en la lámina ii que normalmente reciben señales sensoriales de alto umbral comienzan a recibir señales de bajo umbral, produciendo percepción del estímulo táctil como nociceptivo e induciendo el fenómeno de la alodinia 2,9,15 . Por otro lado, se han propuesto alteraciones en la respuesta sensorial y motora, ya que la sensación dolorosa anormal podría estar relacionada con la incoordinación entre la intención motora y la respuesta sensorial asociada a una activación de áreas cerebrales frontales y parietales 2 .

Evidencias experimentales han mostrado que posterior a la amputación de un dedo en un mono adulto ocurre invasión de áreas neuronales adyacentes de la zona cortical que representaba el dedo amputado, correspondiendo a cambios de neuroplasticidad sobre la corteza motora primaria (M1) y somatosensorial primaria (S1) 1 . Así mismo, Ramachandran et al. observaron en 4 sujetos amputados de miembros superiores, reorganización del homúnculo de Penfield aproximadamente de 2 a 3 cm con una correspondencia entre sitios de estimulación en el rostro y sensaciones fantasma en la extremidad amputada, sugiriendo que la reorganización cortical puede generar dicho fenómeno fantasma. Sin embargo, se ha propuesto que pueden estar involucradas otras áreas cerebrales, ya que la sensación fantasma en brazos amputados puede evocarse desde regiones distales de la representación del brazo en S1, como el dedo del pie 1,2 . Adicionalmente, se ha reportado que a mayor desplazamiento de la representación de la boca hacia el área anterior del brazo, más intenso es el DMF, indicando que la reasignación topográfica se modifica con el tiempo 4 .

Los factores psicológicos, aunque no parecen contribuir a la etiología, sí pueden afectar el curso y la severidad del dolor. Es probable que la reorganización ocurra no solo en áreas sensoriales del dolor sino también en áreas afectivas del dolor, como la ínsula, el giro cingulado anterior y la corteza frontal 4,8,12 .

Actualmente no existe un consenso claro acerca de la eficacia del tratamiento para el DMF, ya que menos del 10% de los pacientes que reciben tratamiento médico obtienen alivio del dolor por un largo período de tiempo 19-21 . El tratamiento puede ser farmacológico o no farmacológico 1,3 .

Los opiáceos se unen a los receptores de opiáceos periférica y centralmente, generando analgesia sin pérdida del tacto, propiocepción o estado de conciencia 1 .

Huse et al. 17 realizaron un estudio cruzado, doble ciego, en 12 pacientes con DMF crónico resistente al manejo médico e intensidad mayor de 3/10 en la escala analógica visual (EAV), en quienes se administró aleatoriamente morfina oral (dosis máxima de 300 mg/día) o placebo. Los resultados mostraron una reducción significativa del dolor durante la fase de tratamiento con morfina oral respecto al nivel basal (t = 3,51; p 0,01) comparado con placebo (t = –1,99; p = 0,036), sin disminución significativa en este último grupo con relación al nivel basal (t = 2,18; p = 0,026). En el 42% de los pacientes tratados con morfina oral se encontró más del 50% de reducción del dolor (p 0,05). Así mismo, Wu et al. 22 determinaron la efectividad de la morfina intravenosa (i.v.) por medio de un estudio cruzado, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en 32 sujetos con DMF crónico y dolor del muñón que mostraron una disminución significativa del dolor después de 30 min de finalizada la infusión de morfina comparado con placebo (p 0,01) (puntaje en la EAV, preinfusión de 48 y posinfusión de 30). El NNT para disminuir el dolor en 30% con morfina i.v. fue de 2. Posteriomente, Wu et al. 23 aleatorizaron 60 sujetos con dolor crónico posamputación (dolor del muñón y DMF) mayor de 3/10 en la EAV a la administración de morfina oral, mexiletina o placebo, encontrando un cambio promedio de la intensidad del dolor respecto al nivel basal (–1,4 para placebo, –1,5 para mexiletina y –2,8 para morfina; p 0,0001). El tratamiento con morfina oral mostró mayor reducción significativa del dolor respecto al placebo y mexiletina (p = 0,0003). El NNT calculado para obtener el 50 y el 33% de reducción del dolor con morfina oral fue de 5,6 y 4,5, respectivamente. Ben Abraham et al. 24 , en un estudio cruzado y doble ciego evaluaron la efectividad del dextrometomorfano oral (120 o 180 mg/día) contra placebo en 3 pacientes con DMF secundario a amputación de etiología neoplásica durante 3 semanas, encontrando que el puntaje promedio del dolor pretratamiento en la EAV para los 3 pacientes varió entre 8,5 y 10, y después de finalizadas las 3 semanas de tratamiento con 120 mg de dextrometomorfano disminuyó en un rango de 2,8 a 7,1 (p 0,05).

Maier et al. 25 , en un estudio doble ciego y controlado con placebo aleatorizaron 36 sujetos con DMF crónico a 30 mg/día de memantina o placebo. Al finalizar las 4 semanas ambos grupos de tratamiento presentaron mejoría del dolor según la Escala de calificación numérica (ECN): en el grupo de memantina disminuyó de 5,1 (± 2,13) a 3,8 (± 2,3), y en el grupo placebo, de 5,2 (± 2,02) a 3,2 (± 1,46) (p 0,05). El porcentaje promedio de mejoría del dolor también fue similar en ambos grupos (47 y 40%, respectivamente), y el NNT obtenido fue de 4,5. Así mismo, Schwenkreis et al. 26 condujeron un estudio controlado con placebo y doble ciego en 16 sujetos con DMF crónico, quienes fueron aleatorizados a recibir hasta una dosis máxima de 30 mg diarios de memantina o placebo durante 3 semanas. Se determinó el valor de inhibición intracortical (IIC) y facilitación intracortical (FIC) con la técnica de estimulación magnética transcraneal (EMT) en el día 1 y 21 de tratamiento. El promedio del dolor basal en la ECN fue de 4,1 (1,7-6,3) para el grupo de memantina y 6,8 (0,3-7,7) para el placebo, encontrando que el grupo de memantina presentó un aumento de la IIC significativo (p 0,05) después de 3 semanas de tratamiento (promedio de –0,3, [–13-22,0%] en el grupo placebo frente a –25,5% [–42 a +7,0%] en el grupo memantina). Así mismo, la FIC se redujo significativamente (p 0,05) en el grupo de la memantina (promedio de –1,5% [–57,0 a +51,0%] en el grupo placebo frente a –37,7% [–131,0 a +19,0%] en el grupo de la memantina). En ambos grupos se observó una disminución promedio del dolor fantasma (grupo placebo de –0,9 [–3,2 a +1,2]; grupo memantina de –2,5 [–6,3 a +0,3, p 0,05), sin diferencias significativas entre ambos grupos. Los mecanismos mediados por la memantina pueden influir en el aumento de la IIC y la reducción de la FIC significativamente sobre el área cerebral contralateral a la amputación. Sin embargo, los resultados sugieren que estos cambios de la excitabilidad cortical y del DMF son independientes. Así mismo, Wiech et al. 27 realizaron un estudio cruzado, doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado en 8 pacientes con DMF crónico en quienes no se encontraron cambios significativos de la intensidad promedio del dolor medido con la EAV entre el nivel basal y después de 4 semanas de tratamiento con 30 mg/día de memantina o placebo y entre los 2 tratamientos (promedio basal del dolor entre ambos grupos de 40, a las 4 semanas con memantina de 42 y con placebo de 43, p = 0,16). Durante el tratamiento con memantina 5 pacientes reportaron un leve aumento del dolor (promedio basal del dolor 46,98 ± 20,38, con memantina 51,51 ± 20,61). Eichenberger et al. 28 , en un estudio aleatorizado, doble ciego y cruzado compararon ketamina i.v. contra calcitonina, ketamina más calcitonina y placebo en 20 pacientes con DMF crónico mayor de 3/11 en la EAV. El porcentaje del cambio del dolor inmediatamente después de finalizados los tratamientos mostró que la calcitonina no fue diferente del placebo, mientras que la ketamina sola y su combinación redujeron el dolor en la EAV significativamente comparado con placebo y la calcitonina (p 0,05).

La gabapentina ejerce su efecto analgésico al unirse a la subunidad δ2α de los canales de calcio dependientes de voltaje de las neuronas del asta posterior 9 . Bone et al. 29 evaluaron la gabapentina en un estudio aleatorizado, doble ciego, cruzado y controlado con placebo en 19 pacientes (promedio de edad: 56 años) con DMF crónico e intensidad mayor a 4/10 en la EAV. Se administró un máximo de 2,4 g/día de gabapentina durante 6 semanas separado por un periodo de una semana sin tratamiento, encontrando que la diferencia promedio de la intensidad del dolor en la EAV del grupo con gabapentina fue significativamente mayor que el placebo al final del tratamiento (3,2 ± 2,1 contra 1,6 ± 0,7; p = 0,03). Smith et al. 30 realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y cruzado en 24 sujetos con DMF crónico e intensidad mayor de 3/10 en la ECN, quienes recibieron 3,6 g/día de gabapentina. Al final del tratamiento no se encontraron diferencias significativas en el cambio del puntaje del dolor pre y postratamiento en ambos grupos (0,94 ± 1,98 frente al placebo de 0,49 ± 2,20; p = 0,70). El análisis conjunto de los resultados de los 2 anteriores estudios para el cambio en la intensidad del dolor respecto al placebo mostró una diferencia promedio de –1,16 (IC 95%, –1,94 a –0,38; p = 0,004) a favor de la gabapentina 31 . Por otro lado, a pesar de que la carbamazepina se ha usado en el manejo del dolor neuropático, solo existe un caso reportado en DMF con resultados negativos 19,32 . Aunque la pregabalina es recomendada como una opción de primera línea para el manejo del dolor neuropático, se han reportado pocos casos en DMF. Aún no existe evidencia sólida que soporte el uso de otros anticonvulsivantes como el topiramato, la lamotrigina y la oxcarbamacepina, aunque han mostrado éxito en pocos reportes de casos 33 . Adicionalmente la fenitoína, el primer anticonvulsivante usado como antinociceptivo, no ha tenido evidencia consistente en la reducción del dolor de origen neuropático 34 .

Los antidepresivos tricíclicos son los más comúnmente utilizados, y modulan el dolor a través del bloqueo de canales de calcio y sodio, la inhibición de la recaptación de monoaminas y el bloqueo del receptor NMDA 21 . Robinson et al. 35 compararon la amitriptilina en dosis de 125 mg/día contra el mesilato de benzotropina en 39 sujetos con dolor fantasma crónico, y no encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos en la ECN (3,1 ± 2,7 para la amitriptilina frente a 3,1 ± 2,9 para la benzotropina; p 0,05) luego de 6 semanas de tratamiento. Así mismo, una revisión sistemática mostró que la amitriptilina no es efectiva en el tratamiento del DMF 36 . Otros antidepresivos, como la duloxetina, la venlafaxina, la clorimipramina y la nortriptilina, se han estudiado solo en reportes de casos 33 .

El mecanismo de acción de la calcitonina en el DMF aún se desconoce 9 . Jaeger y Maier 37 compararon calcitonina frente al placebo en 21 sujetos con DMF severo posterior a un período comprendido entre 0 y 7 días de la amputación. Si el dolor era mayor de 3 en la EAN se administraba la primera infusión de calcitonina o placebo, y en caso de persistir el dolor mayor a 3 se repetía la infusión (cruzado). Después de 24 h de 200 UI de calcitonina, se disminuyó el promedio del dolor de 7 a 4 en ambos grupos (p 0,001), independientemente de si la administración de calcitonina o el placebo fue primero. En el grupo placebo no se encontraron cambios del puntaje del dolor (promedio de 7 en la EAN, p > 0,1). Eichenberger et al. 28 evaluaron la intensidad del dolor con la EAV a las 48 h de infusión con similar dosis sin encontrar mejoría. El número de sujetos que tuvieron más del 50% de mejoría del dolor no fueron diferentes del grupo placebo en los 2 anteriores estudios evaluados (2 de 20 frente a 1 de 19). Estos resultados contradictorios podrían ser explicados porque la calcitonina podría no tener efecto sobre la sensibilización central en el DMF crónico 30,37 .

Casale et al. 38 , en un estudio doble ciego, controlado con placebo y cruzado, evaluaron la inyección miofacial contralateral al área del dolor con la administración única de 2,5 mg de bupivacaína en 8 pacientes con DMF crónico, sin diferencias significativas del dolor en ambos grupos antes de la primera (EAV de 7,6 ± 1 frente 7,7 ± 0,6; p = 0,9) o segunda inyección (EAV de 8 ± 1 frente a 7,6 ± 0,3; p = 0,45), encontrando en el grupo de la bupivacaína disminución significativa del puntaje del dolor frente al placebo 1 h después de su administración (–5,3 ± 1,4 vs –1,5 ± 1,3; p = 0,003). La lidocaína fue inefectiva después de 30 min de infusión a 4 mg/kg (p > 0,05) en 31 sujetos con DMF crónico, lo anterior probablemente por la acción de la lidocaína a nivel periférico con un menor efecto central, el cual disminuye la descarga ectópica. Los mecanismos de la disminución del dolor con la inyección de los anestésicos locales aún no se conocen exactamente 31 .

Por otro lado, Lambert et al. 39 aleatorizaron 30 sujetos para la administración de bupivacaína epidural (0,166%, 2 a 8 ml/h) y diamorfina (0,2 a 0,8 mg/h) 24 h antes, durante la cirugía y 3 días posoperatorio (14 pacientes), o a la administración de buvipacaína perineural (0,25%, 10 ml/h) intra/posoperatoria (16 pacientes), encontrando que a los 3 días, 6 y 12 meses de seguimiento, el 29, el 63 y el 38% del grupo epidural frente al 44, al 88 y al 50% del grupo perineural presentaban dolor fantasma (p = 0,32; p = 0,25; p = 0,61, respectivamente). Concluyeron que el bloqueo epidural antes de 24 h de la amputación no es superior a la infusión local de anestésico perineural en prevenir el DMF. Así mismo, Borghi et al. 40 realizaron un estudio prospectivo en 62 pacientes con DMF a quienes se les administró ropivacaína 0,5% intraoperatoriamente (5 ml/h) continuando en promedio durante 30 días posoperatorio. Si el puntaje en la escala de calificación verbal (ECV) era mayor de 1 se restauraba la infusión de ropivacaína, si se mantenía entre 0-1 la infusión se descontinuaba. Después del primer día posoperatorio, el 73% de los pacientes tenían un puntaje mayor de 2 en la ECV; sin embargo, a los 12 meses de seguimiento la incidencia de dolor severo a intolerable fue del 3%, mientras el 84% referían ausencia del dolor, concluyendo que la infusión prolongada perineural de ropivacaína posoperatoria mostró ser una terapia efectiva en el tratamiento del DMF probablemente por prevención de la transmisión de entradas (inputs) nociceptivas desde las fibras A y C durante un período de tiempo prolongado, evitando el disparo espontáneo y aumentado de las terminaciones nerviosas centrales que pueden mantener la sensibilización central y los cambios permanentes estructurales en la región sináptica del cuerno posterior de la médula espinal.

Dentro de este tipo de tratamientos se ha aplicado la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET), la terapia electroconvulsiva (TEC), la terapia del espejo, la acupuntura, la estimulación cerebral profunda y de la médula espinal, entre otras 1,41 .

La técnica consiste en un generador portátil de corrientes eléctricas que atraviesan la superficie intacta de la piel y activan fibras nerviosas. Su acción depende del tipo de fibras estimuladas, ya que si estimula fibras Aβ de diámetro grande produce analgesia segmentaria (convencional), y si estimula fibras Aδ de diámetro pequeño produce analgesia extra segmentaria 41 . Mulvey et al. 42 publicaron un metaanálisis para evaluar la efectividad analgésica de la ENET en el tratamiento del DMF y dolor del muñón en adultos amputados, mostrando que no existe ningún estudio clínico aleatorizado que examine la efectividad de esta terapia en el dolor fantasma. Posteriormente, Mulvey et al. 43 evaluaron el efecto de la ENET en 10 sujetos con DMF que tenían un puntaje mayor de 3 en la ECN y que usaban prótesis, encontrando que la intensidad promedio del dolor se redujo en 1,8 ± 1,6 en reposo (p 0,05) y 3,9 ± 1,9 en movimiento a los 60 min de la terapia (p 0,05), y concluyendo que la ENET tiene potencial para reducir el DMF durante el reposo y movimiento.

Rassmussen et al. reportaron 2 casos con DMF severo (9 y 10/10 en la EAV) refractario a múltiples terapias y sin trastornos psiquiátricos concomitantes, quienes recibieron 5 sesiones de TEC; después de finalizado el tratamiento, se presentó mejoría del dolor en uno de los casos y remisión hasta después de 3,5 años de seguimiento. Sin embargo el mecanismo de acción aún no está completamente dilucidado y no hay estudios aleatorizados 44 .

Esta alternativa de tratamiento fue propuesta por Ramachandran et al. 45 en 1996 y consiste en imaginar el movimiento de la extremidad amputada y al mismo tiempo observar a través de un espejo el movimiento normal de la otra extremidad. Lo anterior aumenta la reorganización e integración de la incoordinación entre la retroalimentación visual y propioceptiva. Se basa en la teoría propuesta de la neurona en espejo descrita por Rossi et al. 46 , en la que una neurona en espejo dispara cuando un sujeto observa y actúa la misma acción en la extremidad contralateral. Chan et al. 47 aleatorizaron 18 sujetos con DMF a un grupo de terapia del espejo, otro con espejo cubierto y un grupo entrenado en visualización mental. La terapia consistió en 15 min/día en los que se evaluó la severidad del dolor a las 4 semanas de tratamiento, encontrando disminución del dolor en el 100% del grupo del espejo, en el 17% del grupo con espejo cubierto y en el 33% del grupo de visualización mental, presentándose en estos 2 últimos grupos empeoramiento del dolor en el 50 y el 67%, respectivamente. Al comparar los cambios en el puntaje de la EAV a las 4 semanas, las diferencias en el grupo del espejo respecto a las otras terapias fueron significativas (p = 0,04 y p = 0,002). A pesar de que los mecanismos aún se encuentran en investigación, los resultados sugieren que esta terapia podría ser útil en disminuir el dolor en amputados.

Existe evidencia que una única sesión de estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) puede mejorar transitoriamente el dolor en pacientes con dolor neuropático crónico. La mayoría de los estudios hasta la fecha han aplicado estimulación sobre el hemisferio ipsilateral al dolor 48 . Töpper et al. 49 no encontraron mejoría del dolor en 2 pacientes con DMF a quienes se les administró EMTr (15 Hz, 2 s) durante 3 semanas sobre la corteza parietal contralateral. En contraste, Di Rollo y Pallanti 48 realizaron el reporte de un caso con DMF tratado con EMTr a 1 Hz (durante 15 min, 600 estímulos/sesión) sobre la corteza motora contralateral a la amputación, mostrando que a las 3 semanas de tratamiento el dolor se redujo en 33%. Sin embargo se necesitan estudios aleatorizados y controlados que permitan determinar la efectividad de esta terapia.

Bradbrook 50 reportó 3 casos de pacientes con DMF agudo y crónico que recibieron acupuntura sobre la extremidad contralateral con el fin de estimular entradas (inputs) aferentes normales al sistema nervioso y producir analgesia. Los cambios en la intensidad del dolor fueron medidos con la EAV, mostrando disminución del dolor en 2 de los 3 casos después de finalizado el tratamiento. Sin embargo, hasta el momento solo existen reportes de casos que describen el efecto de la acupuntura y no hay estudios con un diseño metodológico que permita generar conclusiones.

Actualmente la evidencia de las alternativas farmacológicas y no farmacológicas en el tratamiento del DMF carece de estudios con un tamaño de muestra que garanticen poder, que sean aleatorizados y con evaluación ciega de los desenlaces, por lo que se requieren más estudios con buen diseño metodológico para clarificar la eficacia del tratamiento y realizar recomendaciones más fuertes en la práctica clínica.

Soportado por el Instituto de Ciencia y Tecnología. COLCIENCIAS. Código número 6566-49-326169.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Síndrome del Miembro Fantasma: ¿qué es y por qué ocurre?

El síndrome del miembro fantasma es el conjunto de percepciones a través de las cuales una persona siente todavía sensaciones en un miembro amputado. Analicemos las bases clínicas de este fenómeno.

Pol Bertran Prieto

Pol Bertran Prieto

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Cuantas más respuestas encontramos acerca de la naturaleza de nuestro cerebro, más preguntas surgen . Y es que el cerebro humano, por irónico que resulte teniendo en cuenta que es el órgano donde está almacenada toda nuestra existencia, es uno de los grandes desconocidos de la ciencia. Y existen muchos fenómenos que siguen generando confusión y fascinación a partes iguales.

Y a pesar de todo el estigma alrededor de la salud mental que hace que existan muchos mitos y leyendas urbanas acerca del mundo de la Psicología, sí es cierto que hay una serie de fenómenos psicológicos que representan el lado más desconocido de esta disciplina. Sin ir más lejos, existe un síndrome, llamado síndrome de Cotard, que hace que los pacientes piensen que están muertos o en estado de descomposición.

Pero no hace falta irse a casos tan extraños. Hay un síndrome que muchas personas que, por desgracia y por distintas causas, se someten a la amputación de un miembro padecen. Un síndrome que hace que sigamos sintiendo sensaciones y percepciones en un miembro amputado. Estamos hablando del famoso síndrome del miembro fantasma.

Y en el artículo de hoy, con el objetivo de comprender la naturaleza de este fenómeno que está rodeado de tantas ideas y concepciones erróneas, vamos a indagar, de la mano de las más prestigiosas publicaciones científicas, en las bases clínicas, neurológicas y psicológicas del síndrome del miembro fantasma , comprendiendo sus causas, síntomas y abordaje. Empecemos.

  • Te recomendamos leer: “Síndrome de Cotard: causas, síntomas y tratamiento”

¿Qué es el síndrome del miembro fantasma?

El síndrome del miembro fantasma es un fenómeno que consiste en la percepción de sensaciones en un miembro del cuerpo que ha sido amputado . Así, la persona percibe que todavía está conectado al resto del organismo y que sigue funcionando, teniendo la falsa percepción de que la extremidad amputada continúa en su lugar.

Así, se trata de un síndrome que queda definido como el conjunto de sensaciones, picores, dolores, sensaciones térmicas o quemazones que sienten algunas personas que han sido sometidas a la amputación de un miembro y que persisten pese a que la extremidad ya no esté en el cuerpo.

Se estima que aproximadamente 2 de cada 3 personas sometidas a amputación van a desarrollar este síndrome y, en algunas ocasiones, las percepciones son de una naturaleza tan dolorosa, con un dolor tan intenso y una sensación tan insoportablemente desagradable, que la experiencia se convierte en algo tremendamente traumático. Por ello, es muy importante conocer la naturaleza clínica de este síndrome.

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Causas del miembro fantasma

Tiempo atrás, los médicos creían que el síndrome del miembro fantasma se trataba simplemente de un fenómeno psicológico que emergía como respuesta cognitiva a la amputación de una extremidad. Pero, como es evidente, la ciencia ha progresado y hemos descubierto que, más que psicológico, se trata de un fenómeno neurológico .

Así pues, el síndrome del miembro fantasma se origina en el cerebro y la médula espinal, en el sentido que, tal y como revelan las pruebas de diagnóstico por imagen (básicamente resonancia electromagnética y la tomografía por emisión de positrones o PET/TC), las partes del cerebro que conectaban con los nervios del miembro amputado siguen mostrando actividad tras dicha amputación.

En otras palabras, la causa principal del síndrome del miembro fantasma es que el cerebro sigue mandando y recibiendo señales nerviosas a través de la médula espinal de unos nervios que ya no conectan con una extremidad. Tras la amputación, el cerebro y la médula espinal pierden la conexión neurológica con el miembro, momento en el que deben reajustarse de una forma muy poco predecible pero que, en la mayoría de casos, conforma el cuadro clínico del miembro fantasma.

El dolor puede aparecer inmediatamente después de la amputación o varios años después, con una incidencia que oscila entre el 42% y el 85%. Ahora bien, más allá de la causa que hemos comentado, entran en juego otros factores, pues el origen de este síndrome del miembro fantasma es multifactorial. Así, además de que se ha descubierto que las personas que sentían dolor en la extremidad antes de la amputación son más propensas a sufrir el síndrome del miembro fantasma, existen otros factores de riesgo.

Entran en juego mecanismos centrales ( por la reestructuración neurológica a nivel cerebral y de médula espinal ), mecanismos periféricos (se “rompe” el patrón sensitivo por sección de los nervios de la extremidad), fenómenos psicógenos (más relacionados con la psicología de cada persona) y, en algunas ocasiones, el desarrollo de un neuroma, es decir, un crecimiento anómalo de las terminales nerviosas dañadas que desencadena una actividad nerviosa que deriva en dolor.

Al mismo tiempo, se cree que los daños en las terminaciones nerviosas por la amputación, el desarrollo del tejido cicatricial en la zona, el modo como el cerebro almacena recuerdos de dolor en la zona afectada, el desarrollo de coágulos sanguíneos, los daños previos en la médula espinal o los nervios periféricos que conectaban con la extremidad, las infecciones en el miembro previas a la amputación e incluso el estrés o los cambios en el clima pueden contribuir también en el desarrollo e intensidad de este síndrome.

Paralelamente, investigaciones recientes indican que el cerebro tiene tendencia a reasignar los circuitos sensoriales . Esto significa que, como mecanismo de adaptación, deriva la información nerviosa del miembro residual que ya “no funciona” a otra parte del cuerpo cuyos circuitos sensoriales sí están intactos. Así, por ejemplo, puede reasignar la información de una pierna amputada a la mejilla, haciendo que, cuando se toca la mejilla, la persona sienta como si le tocaran la pierna que ha sido amputada.

Ni qué decir tiene, por todo lo que acabamos de analizar, que su aparición es tremendamente compleja a nivel neurológico y psicológico y que es difícil describir unas causas exactas, pues entran en juego muchos factores. Pero lo que está claro es que unas 2 de cada 3 personas experimentan este síndrome y que, a menudo, cursa con unos síntomas muy desagradables que es importante conocer.

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El miembro fantasma es un síndrome y, como tal, tiene asociado una sintomatología que, por regla general, empieza la primera semana posterior a la amputación , aunque hay casos donde se demora meses e incluso años en aparecer. Los signos clínicos, además, tienden a “afectar” a la parte de la extremidad amputada más alejada del cuerpo, como por ejemplo, a la mano tras una amputación de brazo.

Dicho esto, el principal síntoma por relevancia clínica es, además de la sensación de que el miembro amputado todavía sigue conectado al cuerpo, las sensaciones de frío y de calor, las sensaciones de deformidad, el hormigueo y la sensación de entumecimiento, es el dolor.

El dolor del miembro fantasma es el principal signo clínico de este síndrome , pudiendo ser continuo o apareciendo y desapareciendo por lapsos de tiempo. Este se puede sentir como un dolor punzante o agua, como un dolor persistente, como un dolor de tipo cólico o como un dolor urente, es decir, que escuece o que quema. Así, hay pacientes que describen el dolor en la extremidad residual amputada como un calambre, como un ardor, como un pinchazo, como un apretujón, como una puñalada e incluso como un disparo.

Aun así, el dolor no siempre está presente. Hay veces que el síndrome del miembro fantasma es indoloro, pero decimos que es el más relevante a nivel clínico porque, en pacientes que sí que desarrollan el dolor fantasma, hay veces en las que este dolor se vuelve tan intenso que la experiencia se convierte en algo tremendamente traumático.

Por ello, y porque pese a que las sensaciones por regla general se van haciendo cada vez más débiles y apareciendo con menos frecuencia , es posible que nunca desaparezcan por completo, es muy importante conocer en qué consiste el abordaje terapéutico para tratar este síndrome y evitar que la sintomatología sea grave.

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Tratamiento

La prevención del síndrome del miembro fantasma es complicada . Aun así, esta puede pasar por, habiendo visto que haber experimentado dolor en la extremidad antes de la amputación es un factor de riesgo, aplicar anestesia local las horas o días previos a la intervención quirúrgica. Esto puede ayudar a disminuir el riesgo de dolor permanente en la extremidad y a reducir el síndrome del miembro fantasma tras la amputación. De todos modos, como es evidente, no hay una forma de prevenir totalmente y de forma eficaz este síndrome.

Además, al no existir pruebas médicas que puedan diagnosticar el síndrome, todo se basa en la descripción que haga el paciente. A mayor precisión a la hora de describir el dolor en lo que a naturaleza, intensidad y frecuencia de aparición se refiere, más preciso podrá ser también el tratamiento que vaya a darse para reducir el impacto de estas sensaciones.

Generalmente, el primer tratamiento que se realiza es el farmacológico (teniendo en cuenta que no hay fármacos específicos para combatir el síndrome), con la administración de distintos medicamentos como analgésicos de venta libre, narcóticos, anticonvulsivos o antidepresivos. Normalmente, hay que probar varios hasta dar con uno que dé buenos resultados. De este modo, las percepciones desagradables y el dolor pueden paliarse.

Ahora bien, en segunda instancia y en caso de que persista, deben iniciarse tratamientos de naturaleza no farmacológica. Por ello, se suele recomendar las sesiones de fisioterapia, la terapia por estimulación de la médula espinal (se insertan electrodos en la médula espinal para aliviar el dolor con corriente eléctrica), la terapia de acupuntura (útil para el dolor crónico, recordando siempre hacerlo en manos de un profesional) o la técnica de la caja espejo, una terapia que consiste en, usando un dispositivo con espejos para simular que el miembro amputado existe, hacer que la persona realice movimientos para tener la percepción de que la extremidad se mueve, algo que, de acuerdo a distintos estudios, ayuda a aliviar el dolor.

Como hemos dicho, la mayoría de pacientes ven reducido el síndrome del miembro fantasma lenta pero continuamente. Ahora bien, en caso de que estos tratamientos que hemos visto no funcionen y el síndrome sea muy intenso, puede contemplarse la cirugía , la cual consiste en una estimulación cerebral profunda o en una estimulación de la corteza motora. Se está manejando, además, un posible tratamiento de cara al futuro cercano a través de gafas de realidad virtual para simular que la extremidad existe y aliviar el dolor. Veremos si esta técnica termina usándose.

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Expertos en El Manejo Del Dolor

Dolor de extremidades fantasma

El dolor fantasma de las extremidades es la sensación de dolor o incomodidad que se siente como si viniera de una parte del cuerpo que ha sido amputada y ya no está allí. Una vez pensado que es un trastorno psicológico que ocurre después de la amputación, los médicos ahora han descubierto que estos sentimientos son reales y se originaron en la columna vertebral antes de viajar al cerebro.

Causas del dolor en las extremidades fantasma

Aunque no se conoce la causa específica del dolor de las extremidades fantasma, los expertos creen que la afección realmente se origina en la médula espinal y/o el cerebro. Los expertos también han encontrado que el dolor de las extremidades fantasma parece ser parcialmente causado por una respuesta a varias señales recibidas en los nervios espinales y el cerebro.

Después de amputar una extremidad, los expertos médicos creen que las áreas de la médula espinal y el cerebro que normalmente reciben mensajes de los nervios en la extremidad faltante se ajustan de maneras que son desconocidas e impredecibles; esto a menudo resulta en que el cerebro perciba que algo no funciona correctamente, a lo que el cerebro responde enviando señales de dolor e incomodidad.

Otros factores que se cree que contribuyen al dolor fantasma de las extremidades incluyen las señales recibidas de terminaciones nerviosas que han sido dañadas, el tejido cicatricial en las proximidades de las amputaciones, y la sensación física y la memoria almacenada del dolor y los sentimientos experimentados, la preamputación, en la zona que experimenta dolor fantasma.

Factores de riesgo asociados con dolor de extremidades fantasma

Aunque los investigadores aún no han descubierto por qué el dolor fantasma después de la amputación ocurre en algunos y no en otros, han identificado factores de riesgo que aumentan el riesgo de dolor fantasma, incluyendo:

  • Dolor en el área amputada antes de la amputación ; demuestra que los pacientes que experimentaron dolor en un área previa a la amputación son más propensos a experimentar dolor de miembro fantasma en el área posterior a la amputación.
  • Dolor de tocón ; aquellos que experimentan dolor crónico en el muñón de una extremidad amputada son más propensos a informar también de experimentar dolor en las extremidades fantasma.
  • Miembro artificial de mal ajuste (prótesis) ; una extremidad artificial que no está ajustada correctamente se ha relacionado con un aumento del dolor de miembro fantasma notificado.

El síntoma más comúnmente reportado por personas que han tenido una extremidad amputada es la sensación de que la extremidad todavía está allí; esta sensación es indolora y se conoce como sensación fantasma de miembro.

Aquellos que experimentan sensaciones de extremidades fantasmas comúnmente reportan sentimientos como frialdad, calor, picazón y hormigueo; sin embargo, estas sensaciones no se consideran dolor fantasma. Según la Clínica Mayo, y por definición, el dolor fantasma se describe como dolor y/o malestar originado en la parte del cuerpo que ha sido amputada y ya no está unida al cuerpo.

Las características típicas asociadas con el dolor fantasma incluyen:

Experimentar dolor fantasma en la semana siguiente a la amputación

Dolor continuo o que tiende a ir y venir

A menudo se experimenta en la porción de la extremidad más alejada del cuerpo; por ejemplo, la mano de un brazo que ha sido amputada

Dolor que varía en intensidad y a menudo se describe como disparos, puñaladas, aburrido, apretado, palpitante o ardor

Diagnóstico

Aunque no hay una prueba médica específica diseñada para identificar el dolor en las extremidades fantasma, los médicos suelen diagnosticar la afección realizando un examen físico, evaluando los síntomas reportados y evaluando su historial médico.

Posibles tratamientos

Determinar métodos eficaces de tratamiento para el dolor de las extremidades fantasma ha demostrado ser difícil. Los enfoques de tratamiento generalmente comienzan con los medios menos invasivos, medicamentos y luego progresan las horas extras para incluir terapia no invasiva, terapia mínimamente invasiva y, como último recurso, cirugía.

Los medicamentos utilizados para tratar el dolor de extremidades fantasma incluyen:

  • Antidepresivos , para aliviar el dolor asociado con daño a los nervios en el área afectada.
  • Anticonvulsivos ,para reducir o ralentizar las señales de dolor enviadas por los nervios en el área afectada.
  • Narcóticos , incluidas codeína y morfina prescritas en pequeñas dosis para controlar el dolor asociado en las extremidades fantasmas.
  • Antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) , un tipo de anestesia que bloquea las actividades de las proteínas que transmiten señales desde el nervio al cerebro.
  • Estimulación nerviosa con la intención de interrumpir las señales asociadas con el dolor de ser enviadas al cerebro.
  • Uso de una caja de espejo que crea la apariencia de que la extremidad amputada todavía existe. Usando la caja del espejo, el paciente realiza movimientos terapéuticos simétricos mientras utiliza imágenes para imaginar que él o ella está viendo la extremidad faltante completar los movimientos. Las investigaciones han demostrado que este tipo de ejercicios son eficaces para aliviar el dolor de las extremidades fantasma.
  • Acupuntura: los Institutos Nacionales de Salud (NIH) señalan que la acupuntura es una forma eficaz de tratar el dolor crónico, incluido el dolor fantasma de las extremidades.
  • Inyección de anestésicos locales o esteroides, inyectados directamente en el tocón para proporcionar alivio del dolor.
  • Estimulación de la médula espinal
  • Bloqueos nerviosos, utilizados para interrumpir o bloquear señales de dolor
  • Estimulación cerebral profunda para interrumpir las señales de dolor de ser enviadas y/o recibidas por el área asociada con dolor en las extremidades fantasma.
  • Revisión de tocón o neurectomía a severar los nervios asociados con señales que se envían al cerebro y resultan en dolor fantasma en las extremidades.

Para algunos, el dolor de las extremidades fantasma tiende a disiparse con el tiempo y sin tratamiento. Sin embargo, para otros, el dolor de las extremidades fantasma es un reto y puede empeorar progresivamente con el tiempo. Al tratar el dolor de extremidades fantasma, es mejor que usted y su médico colaboren en un plan proactivo diseñado para tratar el dolor de extremidades fantasma.

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Managing Phantom Pain

Controlando el dolor fantasma

Web Development August 20, 2019 Español (Spanish)

Categoría: Personas con amputaciones

El dolor fantasma o (PLP) por sus siglas en inglés, se refiere a recurrentes sensaciones de dolor que aparentan venir de la parte de la extremidad que ya no está. En este caso, la extremidad se ha ido pero el dolor es real.

Comúnmente, este dolor aparece poco después de la cirugía. El dolor varía entre sensaciones de ardor, comezón, presión y torsión y generalmente se siente en los dedos. Se cree que aproximadamente el 80 por ciento de los amputados a nivel mundial, han experimentado este tipo de dolor.

El periodo de tiempo que este dolor persiste, varia de persona a persona. Puede durar segundos, minutos, horas y en ocasiones hasta días. Para la mayoría de las personas la duración y la frecuencia del dolor fantasma disminuye al cabo de los primeros seis meses, pero la mayoría continúa experimentando algún tipo de sensación por años.

La mayoría de las personas se niegan a decirle a alguien que están experimentando dolor fantasma por miedo a ser consideradas “locas”. Sin embargo, es importante comunicar este tipo de dolor en cuanto empiece a sentirlo para que se pueda iniciar un tratamiento.

¿Que causa el dolor de miembro fantasma?

A diferencia del dolor que es causado directamente en una extremidad, se cree que el dolor fantasma es causado por señales mixtas que le manda el cerebro a la medula espinal. Es importante considerar este concepto ya que el tratamiento para este tipo de dolor es diferente al tratamiento que se recibe para otros dolores. Las nuevas terapias para el dolor fantasma se enfocan en tratar de cambiar las señales que le envía el cerebro a la medula espinal.

Al igual que con cualquier otro tipo de dolor, ciertas actividades y condiciones activan el dolor fantasma. Algunos de los activadores pueden ser:

  • Orinar o defecar
  • Relaciones sexuales
  • Fumar cigarrillos
  • Cambios en la presión barométrica
  • Infección de herpes
  • Exposición al frí

Si nota algún tipo de activador de dolor fantasma en particular, hágaselo saber a su especialista. Algunos activadores se pueden evitar, por ejemplo, fumar y el estreñimiento. En el caso de los otros activadores, tendrá que entenderlos y adaptarse de acuerdo a cada uno. En casos como el de la presión barométrica no hay mucho que se pueda hacer, pero si puede estar consciente que su dolor fantasma puede ser más severo en los días en los que hay cabios bruscos de temperatura.

Tratamiento para el dolor fantasma

El tratamiento para el dolor fantasma tiene un enfoque multifacético. Medicamentos de varias categorías en combinación con tratamientos sin medicamento suelen ser los más efectivos. Esta combinación de medicamentos/sin medicamentos es similar al tratamiento de otras condiciones dolorosas.

Por ejemplo, si se fractura una pierna, se esperaría que por lo menos un periodo de tiempo tomara narcóticos para el dolor y también que elevara la pierna y le pusiera hielo.

Para el manejo del dolor fantasma, es necesario tomar medicamentos específicamente dirigidos a interrumpir las señales de dolor en el cerebro o la medula espinal, al igual que el tomar ciertas terapias sin medicamento que también contribuyen a la manera en la que su cerebro interpreta las señales de dolor.

Medicamentos para el dolor fantasma

Existe una amplia variedad de medicamentos que pueden ayudar a disminuir el dolor. Se piensa que cada uno de ellos funciona para las distintas sensaciones. Las categorías de algunos de los medicamentos que podrían darle incluyen:

  • Acetaminofén y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
  • Opioides (analgésicos narcóticos)
  • Antidepresivos
  • Anticonvulsivos
  • Bloqueadores beta
  • Relajantes musculares

Algunos de estos medicamentos funcionan mejor si se toman en combinación con otros medicamentos y si se toman a ciertas horas del día. Los antidepresivos que común mente se recetan funcionan mejor si se toman a la hora de dormir, y común mente se toman al mismo tiempo que los anticonvulsivos. Encontrar los medicamentos adecuados con la menor cantidad de efectos secundarios, requiere que usted y su especialista trabajen muy de cerca.

Tratamientos sin medicamento para el dolor fantasma

Terapias alternativas/ complementarias pueden ayudar a reducir el dolor fantasma. Estas incluyen:

  • Masaje de la extremidad residual
  • Uso de encogedores
  • Reposición de la extremidad residual agregando una almohada o cojín
  • Terapia de caja de espejo
  • Biorretroalimentación
  • TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea)
  • Terapia de realidad virtual

Existen también videos en línea que demuestran como estas terapias les han funcionado a otros y como podrían funcionarle a usted.

  • El dolor/sensación fantasma es común después de la amputación para la mayoría de las personas. Por lo general, los síntomas mejoran con el paso del tiempo.
  • Su dolor o sensación fantasma se puede controlar de manera que no abrume su vida.
  • El objetivo de controlar el dolor fantasma, es reducir los niveles de dolor para permitirle que regrese a vivir y a disfrutar su vida nuevamente.
  • Trabaje de cerca con su equipo de especialistas para que juntos puedan crear y mantener un plan que funcione para usted.
  • De ser posible, evite las cosas que activan el dolor/sensación fantasma.

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¿Qué es el miembro fantasma y por qué se produce el dolor del miembro fantasma?

Índice de contenidos

El síndrome del miembro fantasma fue acuñado por primera vez por el médico estadounidense Silas Weir Mitchell en 1871. La sensación de "sentir" un miembro que no está ahí es una condición médica relativamente común. A veces el dolor está presente, que va de leve a grave y puede durar segundos, horas, días o más. El equipo de PrimeCare está seguro de que, dado que el dolor es real, siempre debe comunicárselo a su médico, para que pueda ayudarle a aliviar los síntomas. 

¿Qué es el síndrome del miembro fantasma?

tratamiento del dolor del miembro fantasma

El síndrome del miembro fantasma es una afección que se da en el 80-100% de los amputados, que experimentan sensaciones en un miembro que no existe, es decir, el miembro amputado. La definición de dolor del miembro fantasma amplía este fenómeno, según el cual los amputados experimentan un dolor que parece provenir de una parte del cuerpo que ya no está ahí. 

¿Cuánto dura el dolor del miembro fantasma? En la mayoría de los casos, disminuye tanto en frecuencia como en duración durante los primeros seis meses después de la amputación; sin embargo, algunos siguen experimentando cierto grado de la sensación durante años. Los profesionales médicos pensaron en un principio que se trataba de un problema psicológico, pero desde entonces han comprendido que es una sensación real que se origina en la médula espinal y el cerebro. 

¿Cuál es la diferencia entre el dolor del miembro fantasma, la sensación fantasma y el dolor del miembro residual?

  • ¿Qué es la sensación de miembro fantasma? Es la sensación de que el miembro perdido sigue siendo parte del cuerpo. Una persona que experimenta esta sensación puede olvidar que su miembro ha desaparecido e intentar caminar con ambas piernas o utilizar ambas manos, por ejemplo. 
  • ¿Qué es el dolor del miembro fantasma? Como su nombre indica, el dolor del miembro fantasma es la experiencia de dolor en un miembro que ya no existe. 
  • ¿Qué es el dolor de muñón? También llamado dolor de muñón, es el dolor que se siente en la parte de una extremidad que queda después de una amputación. Es común en la mitad de los amputados, que pueden sentirlo poco después de la cirugía, en la primera semana o después de la curación.

¿Cuáles son los síntomas del dolor del miembro fantasma?

El dolor del miembro fantasma después de una amputación puede ser constante o irregular, precipitado por el movimiento o no tener ninguna relación con el movimiento. Los síntomas más comunes incluyen sensaciones como: 

  • Sensación de pinzamiento, pellizco o vicio
  • Disparando a 
  • Apuñalamiento
  • Retorciendo

Estos síntomas pueden afectar a la parte de la extremidad más alejada del cuerpo, como el pie de la pierna amputada. La aparición en la primera semana tras la amputación es habitual, aunque puede retrasarse meses o más. 

¿Cuál es la causa del dolor del miembro fantasma?

Una de las preguntas más frecuentes de los nuevos amputados es "¿a qué se debe el dolor del miembro fantasma?". Las teorías actuales sobre el dolor del miembro fantasma postulan que es el resultado de las terminaciones nerviosas dañadas en el tejido cicatricial del lugar de la amputación y la memoria física del dolor previo a la amputación en la zona.

En términos sencillos, significa una confusión en las señales del sistema nervioso entre la médula espinal y el cerebro (corteza sensoriomotora). Cuando se amputa una extremidad, las conexiones nerviosas entre la periferia y el cerebro siguen existiendo, salvo que pierden la entrada de la extremidad perdida. 

Entonces, el cuerpo entiende que algo no está bien y se ajusta con su respuesta de supervivencia más básica: enviar señales de dolor al cerebro. En otras palabras, hay un desajuste entre un movimiento y la percepción de ese movimiento. 

Factores de riesgo del dolor de miembro fantasma

Algunos factores que aumentan las posibilidades de sufrir dolor fantasma son 

  • Dolor antes de la amputación: Algunos amputados que tienen dolor antes de que se les extraiga el miembro lo experimentan después de la amputación. Se cree que esto se debe a que el cerebro conserva la memoria del dolor y sigue enviando al cuerpo estas señales, incluso después de que el miembro ya no esté allí. 
  • Dolor en el muñón: Las personas que tienen un dolor persistente en los muñones tienden a experimentar dolor fantasma. El dolor residual suele estar causado por afecciones médicas como lesiones nerviosas o atrapamiento (presión sobre el nervio). 

¿Cómo se diagnostica el dolor de miembro fantasma?

Hasta la fecha, no existen pruebas médicas para diagnosticar el dolor del miembro fantasma. La mayoría de los médicos identifican la afección basándose en los síntomas y las circunstancias del paciente, como un traumatismo o una intervención quirúrgica que se produjo antes de que comenzara el dolor. A veces, se realizan resonancias magnéticas o TAC para determinar si la parte del cerebro que se encarga de la sensibilidad al dolor del miembro amputado muestra actividad. 

La sensación de miembro fantasma suele ser un diagnóstico de exclusión, lo que significa que deben descartarse todas las demás causas posibles. Entre ellas se encuentran la mala circulación sanguínea, la infección, los tumores nerviosos y las heridas por presión. 

Tratamiento del dolor del miembro fantasma

qué es el dolor del miembro fantasma

¿Cómo se trata el dolor del miembro fantasma? La medicación utilizada para el dolor del miembro fantasma depende del tipo de sensaciones de dolor que experimente el paciente . 

Los medicamentos farmacéuticos típicos son: 

  • Antidepresivos
  • Anticonvulsivo
  • Betabloqueantes
  • Relajantes musculares

Algunos de estos medicamentos funcionan mejor cuando se toman a una hora determinada del día o con otros medicamentos. Por ejemplo, los antidepresivos funcionan mejor antes de dormir y se toman con anticonvulsivos. Encontrar el tratamiento adecuado para el síndrome del miembro fantasma con los menores efectos secundarios requiere la colaboración de los pacientes y el personal sanitario. 

Los tratamientos sin medicamentos pueden incluir la terapia de espejo para el dolor fantasma, así como: 

  • Masaje del muñón
  • Biofeedback
  • TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea)
  • Neuroestimulación 
  • Estimulación de la médula espinal 

El mejor tratamiento para el dolor del miembro fantasma probablemente incluya ambos tipos, ya que la mayoría de los pacientes necesitan soluciones para eliminar las molestias inmediatas. Otra cuestión es cómo deshacerse del dolor del miembro fantasma. La buena noticia es que el dolor suele desaparecer por sí solo y los pacientes pueden abandonar el tratamiento.

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Sanidad Militar

Versión impresa  issn 1887-8571, sanid. mil. vol.69 no.3 madrid jul./sep. 2013, https://dx.doi.org/10.4321/s1887-85712013000300006 .

COMUNICACIÓN BREVE

Tratamiento neuropsicológico de "dolor de miembro fantasma" a propósito de un caso

Neurpsychological treatment of phantom limb pain: a case report

Mas Esquerdo, J. 1 ; Maruenda Fernández, R. 2 y Robles Sánchez, J.I. 3

1 Cap. Psicólogo. Servicio de Psicología Clínica 2 Médico Residente de 4 o curso. Servicio de Rehabilitación 3 Cte. Psicólogo. Servicio de Psicología Clínica Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. España.

Dirección para correspondencia

En el presente artículo, presentamos un caso de tratamiento de dolor de miembro fantasma en una soldado de las Fuerzas Armadas Españolas, que sufrió amputación de miembro inferior derecho tras la explosión de un artefacto explosivo. La paciente refiere dolor en el muñón, así como en el dorso y la planta del pie amputado. Describe el dolor de miembro fantasma (DMF) con una intensidad de 5-6/10 en una Escala de Valoración Analógica (EVA). Se practicó el tratamiento para el DMF propuesto por Ramachandran mediante la Técnica del Espejo. Se realizaron 30 sesiones, de 20-30 minutos, midiendo la intensidad del DMF al inicio y final de cada sesión mediante EVA. Al alta, y tras 4 meses de tratamiento, la paciente informa de una intensidad de dolor inferior a 1. Se concluye la eficacia de esta técnica y el inconveniente de la posible reexperimentación del trauma a través de la imagen especular que simula al miembro amputado. Asimismo, también se constata la influencia de aspectos emocionales como factores moduladores de la experiencia dolorosa. El caso descrito pone de manifiesto el sorprendente grado de plasticidad del cerebro adulto, y la poderosa interacción de la vía visual sobre la vía sensitivo-motora. Por último, necesitamos seguir investigando en el ámbito de la asistencia sanitaria militar operativa para poder ofrecer tratamientos eficaces en este tipo de patologías, tan frecuentes en los escenarios bélicos actuales.

Palabras clave: Neuropsicología, Dolor miembro fantasma, Terapia del espejo, Amputación.

In this paper we present a case of treatment of phantom limb pain suffered by a soldier of the Spanish Armed Forces, who underwent right lower-limb amputation following the explosion of an explosive device. The patient reports stump pain, as well as pain in the top and sole of the amputated foot. She describes phantom limb pain (PLP) with an intensity level of 5-6/10 on a Visual Analogue Scale (VAS). The treatment for PLP proposed by Ramachandran is given, using the Mirror Therapy. 30 sessions, of 20-30 minutes each, are carried out, measuring PLP intensity at the beginning and at the end of each session using a VAS. Upon discharge, and after 4 months of treatment, the patient reports a pain intensity score below 1. The effectiveness of this technique is thus concluded, as well as the inconvenience of the possibility of re-experiencing the trauma through the mirror image that simulates the amputated limb. In addition, there is also evidence of the influence of emotional aspects as factors modulating the painful experience. The case described highlights the remarkable degree of plasticity of the adult brain, and the powerful interaction of the visual pathway on the sensory-motor pathway. Lastly, we need to continue further research in the field of operational military healthcare in order to provide effective treatments for this type of pathologies, which are so prevalent in the current theatres of war.

Key words: Neuropsychology, Limb phantom pain, Mirror therapy, Amputation.

Presentación del caso

Mujer de 25 años, militar del E.T., destacada en Afganistán, que en el mes de junio de 2011 sufre amputación de pierna derecha y heridas de diversa consideración por la explosión de un artefacto al paso del vehículo del que era conductora.

Los hechos se desarrollan en el noroeste del país donde la paciente forma parte de un convoy militar. Al paso de su vehículo estalla un artefacto explosivo de gran potencia que levanta el vehículo blindado y causa heridas de diversa consideración a los cinco ocupantes del vehículo. Como resultado de la explosión sufre shock hemodinámico, lesiones catastróficas con amputación de miembro inferior derecho (MID) con diversas quemaduras en el miembro residual, fractura de extremidad proximal de cúbito derecho y reacción de estrés agudo.

La paciente es evacuada al ROLE-2, se realiza estabilización hemodinámica y amputación de emergencia con desarticulación de la rodilla ( Figura 1 ). Posteriormente es repatriada al Hospital Central de la Defensa (HCD) donde ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). A su llegada la paciente presenta un nivel de amputación no funcional con pérdida de sustancia y deficiente cobertura dérmica, por lo que se realiza amputación transfemoral por encima del surco intercondíleo ( Figura 2 ). A los cinco días de la intervención la paciente refiere dolor en el muñón y raíz del MID, así como en el dorso y la planta del pie amputado. Tras interconsulta hospitalaria es valorada por el Servicio de Psicología Clínica. Describe el dolor de miembro fantasma con las siguientes características:

• Intensidad en la Escala de Valoración Analógica (EVA): 5-6 sobre 10. • Cualidad: "como una corriente eléctrica". • Sensación: Espasmo. • Localización: en el puente del pie. • Vivencia: agobiante, angustioso, desesperante, constante.

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En la anamnesis de la paciente no constan antecedentes psicopatológicos significativos.

La valoración e intervención por parte del Servicio de Rehabilitación se ve dificultada por los problemas dérmicos del muñón. Las múltiples quemaduras en el miembro amputado requieren sucesivas curas por lo que se retrasa la protetización unos 3 meses. Aparece un cuadro ansioso-depresivo reactivo a la amputación, que requiere soporte farmacológico y psicológico.

Por parte del Servicio de Rehabilitación se realizan ejercicios de potenciación muscular de miembros superiores e inferiores, con potenciación de la musculatura pelvitrocantérea (para evitar el flexo de MID) y tratamiento electroterápico y manual del muñón. Finalmente comienza la protetización con prótesis exoesquelética, de encaje total, con rodilla C-leg y pie acumulador de energía C-walk, y se continúa entrenamiento y deambulación con prótesis hasta el día del alta hospitalaria unos 6 meses después de su ingreso.

Introducción al concepto: dolor, miembro fantasma, dolor de miembro fantasma

Ambroise Paré, cirujano militar francés, fue quien describió por primera vez el dolor de miembro fantasma. Sin embargo, fue Silas Weir Mitchell, neurólogo norteamericano, quien acuñó el término "miembro fantasma" (MF) para describir las sensaciones que referían los heridos sometidos a amputaciones de extremidades en la Guerra de Secesión de los Estados Unidos de América 1 .

Actualmente, la clasificación de las sensaciones que aparecen tras la amputación de una extremidad 2 , distingue entre:

- Dolor en el muñón: La sensación dolorosa localizada en el muñón que persiste más allá de periodo de cicatrización. Esta se cree que es debido a problemas estructurales del muñón y/o su prótesis, o a dolor por la desaferentización del nervio. En este caso el dolor se localiza en el muñón mismo. - Sensación de miembro fantasma: Las sensaciones no dolorosas percibidas en una extremidad después de que ésta ha sido amputada. La propiedad más sobresaliente de miembro fantasma es el hormigueo 2 . - Dolor de miembro fantasma: La sensación dolorosa localizada en una extremidad después de que ésta ha sido amputada. Esta no corresponde al dolor localizado en el muñón ni al dolor de la cicatriz.

Aunque los datos varían, la sensación de miembro fantasma aparece entre el 70%-100% de los amputados, y el dolor de miembro fantasma entre el 60%-85% de estos casos 3-8 .

Se ha demostrado la relación directa de su incidencia con distintos parámetros como son: la severidad de la lesión inicial, la duración e intensidad del dolor previos a la amputación, la edad del paciente, siendo muy poco prevalente en los niños menores de 6 años 1,9 . En el postoperatorio es difícil decir si un paciente presenta dolor postoperatorio, dolor del muñón o el inicio temprano de dolor de miembro fantasma 1,10 .

Aunque el origen es orgánico 11 , los factores psicológicos pueden exacerbar el dolor, de hecho se sabe que la percepción de la intensidad del dolor está estrechamente relacionada con los estados emocionales y niveles de ansiedad experimentados por el paciente a lo largo de su convalecencia 1,12,13 , y recíprocamente, el dolor crónico parece modificar la personalidad de los pacientes 14 .

Aunque se ha barajado la hipótesis de la existencia de factores psicopatológicos como predisponentes al DMF, diversos autores defienden que los amputados con DMF no son más neuróticos que la población general 10,14 .

Por último, también se informa de la reducción del DMF tras la implantación temprana de una prótesis 3 , sugiriendo que el contacto con esta produciría un mayor feedback del sistema propioceptivo.

Fisiopatología del dolor

Las sensaciones dolorosas son recogidas en los nociceptores de la piel, que conducen dicha información a través de fibras nerviosas A δ y C, que acceden a la Sustancia Gelatinosa de Rolando (SGR) del asta posterior de la médula espinal. Es en esta donde realizan las sinapsis con la segunda neurona que, cruzando hasta el haz espinotalámico lateral contralateral, ascienden realizando múltiples sinapsis en el tálamo, hasta la corteza cerebral somatosensorial, situada en el giro postcentral del lóbulo parietal.

La información sensitiva de cada región anatómica es transmitida a un área concreta de la corteza somatosensorial. La activación repetida de cada área acaba generando una memoria somatosensorial , según el esquema propuesto por Penfield 15 ( Figura 3 ).

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Fisiopatología del dolor del miembro fantasma

Los mecanismos subyacentes al DMF no se conocen en su totalidad pese a la amplia investigación desarrollada en esta área 16,17 . Las investigaciones señalan que son varios los factores implicados en la generación del DMF. Por lo general, se cree que el fenómeno se inicia por los cambios que surgen en la periferia y que alteran las entradas aferenciales que se reciben en la médula espinal y en el cerebro. Con bastante probabilidad, este se inicia periféricamente para después originarse una cascada de acontecimientos que se dirigen hacia estructuras más centrales y acaban implicando las estructuras cerebrales corticales. Esto provocaría una reorganización central y cambios que contribuyen al desarrollo del dolor fantasma. Las estructuras cerebrales pueden ser las responsables de las vívidas y complejas sensaciones que refieren algunas de las personas aquejadas de este dolor.

El desarrollo de modelos animales que imitan el dolor neuropático y las investigaciones en otras condiciones sobre el dolor neuropático, han contribuido de forma significativa a la comprensión del DMF. La lesión del nervio se sigue por una serie de cambios morfológicos, fisiológicos y químicos en los sistemas nerviosos periférico y central, y es probable que estos cambios tengan su papel en la inducción y el mantenimiento del DMF 18 .

Factores periféricos

Son varios los estudios clínicos que apoyan la hipótesis de que los mecanismos periféricos (sea en el muñón o en las partes centrales de las vías aferentes seccionadas), juegan un papel importante en el concepto del miembro fantasma. El DMF es significativamente más frecuente en aquellos amputados que llevan mucho tiempo con dolor que en aquellos otros sin dolor persistente 19 .

Tras un corte del nervio, se aprecia universalmente la formación de neuromas . Una característica frecuente asociada a la patología del muñón es la alteración de la sensibilidad en el mismo. En el periodo inmediatamente después de la amputación, la relación existente entre el dolor fantasma y los umbrales de dolor a la presión en el muñón son inversamente proporcionales 20 . Las sensaciones fantasmas pueden modularse con diversas manipulaciones sobre el muñón 21 . El golpeteo de los neuromas puede incrementar el dolor fantasma. Tras la anestesia local del muñón, se pueden abolir de forma temporal las sensaciones del miembro fantasma. Los cambios en el flujo sanguíneo, también pueden alterar la percepción del miembro fantasma.

Los neuromas muestran actividad evocada espontánea y anormal tras la estimulación mecánica o química. La actividad ectópica y el aumento espontáneo y provocado desde la periferia se asume que es el resultado de un aumento de la expresión de los canales de sodio. Tras la sección completa del nervio, también ocurren estos cambios en las células de los ganglios de las raíces dorsales (GRD). Los cuerpos celulares en los GRD muestran una actividad espontánea anormal y un aumento de la sensibilidad a la estimulación mecánica y neuroquímica. El sistema nervioso simpático puede jugar también un importante papel. De los estudios con animales se sabe que la aplicación de noradrenalina al muñón o la activación de las fibras simpáticas postganglionares, excita y sensibiliza a las fibras nerviosas dañadas pero no a las normales.

Las alteraciones en la inervación aferente al sistema nervioso central pueden surgir como resultado de:

- La descarga ectópica de los nervios aferentes en el lugar de la amputación y de todos los neuromas resultantes de los nervios dañados (esta descarga espontánea se ha ligado a una regulación al alza del voltaje de los canales de sodio en los nervios afectados); - El aumento de la sensibilidad de los neuromas a los estímulos mecánicos y químicos; - La descarga ectópica de las células de los ganglios de la raíz dorsal, ligados a la regulación al alza del voltaje de los canales de sodio; - La entrada aferente mantenida a nivel simpático desde el lugar de la amputación, secundaria al emparejamiento entre el sistema simpático y el sistema nervioso sensorial, similar al mecanismo que ocurre en el síndrome del dolor regional complejo.

Factores espinales

Las observaciones clínicas muestran que en la generación del DMF pueden estar implicados los factores medulares. Por ejemplo, el DMF puede aparecer o desaparecer después de una neoplasia en la médula espinal 22 . En informes de casos se ha sugerido que la analgesia espinal puede provocar dolor del miembro fantasma y que la analgesia epidural debería estar contraindicada en los amputados. Sin embargo, en un estudio prospectivo de 17 pacientes con amputación previa del miembro inferior con 23 anestésicos epidurales, solo uno desarrolló el dolor del miembro fantasma 23 .

Se piensa que el incremento de estimulación desde los neuromas y desde las células GRD inducen cambios a largo plazo en las neuronas de proyección central en el cuerno dorsal, incluida la actividad neuronal espontánea, la inducción de genes tempranos inmediatos, el incremento de la actividad metabólica espinal y la expansión de los campos receptivos.

También puede estar presente otro tipo de reorganización y contribuir a la sensibilización central. La substancia P se expresa normalmente en pequeñas fibras aferentes que siguen a la lesión del nervio, la substancia P se puede expresar en las grandes fibras Aβ. Este interruptor fenotípico de las grandes fibras Aβ en las fibras nerviosas nocioceptivas puede ser una de las razones del porqué los estímulos no nocivos pueden ser percibidos como dolorosos. La farmacología de la sensibilización espinal incluye un aumento de la actividad en los sistemas operados por el N-metil-D-aspartato (NMDA), y muchos aspectos de la sensibilización central pueden reducirse por los antagonistas de los receptores NMDA. En los amputados humanos, el dolor evocado del muñón o dolor fantasma causado por la estimulación repetida del muñón puede reducirse por la ketamina, antagonista NMDA 24 .

Se han propuesto dos importantes mecanismos medulares para explicar el DMF:

- La reorganización anatómica que ocurre en la médula espinal después de la lesión periférica del nervio. Es decir, las fibras C desmielinizadas implicadas en la conducción del dolor, normalmente hacen sinapsis en la lámina 1 y 2 del cuerno dorsal. La lesión periférica del nervio puede conducir a la degeneración de estas fibras C desmielinizadas. Las grandes fibras mielinizadas Aβ, que están normalmente implicadas en el tacto, presión y propiocepción brotan de las conexiones de las láminas 3 y 4, dónde normalmente sinapsan, en la lámina 1 y 2, que estaban previamente ocupadas por las fibras C. Este brote dentro de las láminas superficiales puede contribuir al desarrollo del dolor del miembro fantasma, de este modo el estímulo que previamente no era doloroso puede experimentarse como doloroso. - La sensibilización central de las células dorsales del cuerno que sucede en respuesta al aumento del aluvión de estímulos dolorosos sobre el lugar de la amputación. Este estado de hiperexcitabilidad lleva al desarrollo de hiperalgesia, experimentando el paciente una exagerada respuesta a los estímulos nocivos. Los amino ácidos excitadores como el ácido glutámico y el ácido aspártico pueden estar implicados en este proceso de sensibilización, actuando a través de los receptores N-metil D-aspartato (NMDA). Pueden estar implicados otros receptores y neurotransmisorers como la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

Factores supraespinales

Si la amputación produce una cascada de eventos en la periferia y en la médula espinal, es razonable asumir que estos cambios se desplazarán, eventualmente, hacia estructuras más centrales y alterarán la actividad neuronal en las estructuras corticales y subcorticales. También el concepto de miembro fantasma, con sus complejas cualidades perceptivas y sus posibilidades de modificación por varios estímulos internos (la atención, la distracción o el estrés), muestran que la imagen fantasma es un producto del cerebro.

Los estudios realizados con magnetoelectroencefalografía, en humanos y primates, han demostrado la plasticidad funcional de la corteza somatosensorial primaria tras la amputación de miembros, al producirse la reorganización cortical. En los amputados de miembros superiores, el área de la corteza somatosensorial correspondiente a los miembros desaparecidos parece recibir información sensorial de otras áreas del cuerpo que se sinapsan con las áreas adyacentes de la corteza somatosensorial. El homúnculo de Penfield muestra que el área de la cara bordea el área de la mano. Con frecuencia, los amputados de los miembros superiores, cuando se golpean en el rostro, experimentan una sensación simultánea de tacto en la cara y sobre los dedos amputados. La velocidad con la que se suceden estos cambios tras la amputación sugiere que esta reorganización probablemente es el resultado del desenmascaramiento de sinapsis ocultas en la corteza somatosensorial, en lugar de cambios directamente anatómicos. El dolor del miembro fantasma puede surgir de los errores que ocurren en este proceso de "remapeo" cortical, conduciendo a la sobreamplificación del dolor experimentado. También puede haber errores en las modalidades señoriales, experimentando el tacto como dolor.

En estudios con primates, tras la rizotomía dorsal, se puede demostrar una disminución del umbral a la actividad evocada en el tálamo y en la corteza, y los monos adultos muestran reorganización cortical en la que la boca y la barbilla invaden las zonas correspondientes a la representación de los brazos y los dedos que han perdido su entrada aferente normal 25,26 .

Los estudios en humanos también han documentado la reorganización cortical tras la amputación, utilizando diferentes técnicas de imaginería cerebral. En una serie de estudios, Flor et al. 27,28 mostraron correlación entre el dolor fantasma y la cantidad de reorganización en la corteza somatosensorial. Birbaumer et al. 29 estudiaron el efecto de la anestesia regional sobre la reorganización cortical en los amputados de miembros superiores y encontraron que el blocaje del plexo braquial, abolía el dolor y la reorganización en tres de seis amputados. Huse et al. 30 mostraron en un pequeño grupo de amputados que, durante el tratamiento con morfina, se redujo el dolor y la reorganización cortical.

Los cambios son también observables a niveles más subcorticales. Usando técnicas de registro y estimulación neuronal, las neuronas talámicas que normalmente no responden a la estimulación en los amputados comienzan a responder y a mostrar mapas somatotópicos ampliados 31 . Además de la plasticidad funcional, también se producen alteraciones estructurales tras la amputación. Draganski et al. 32 han demostrado una disminución de la sustancia gris en el tálamo en 28 amputados. La disminución se relacionaba con espacio de tiempo tras la amputación y se explicó como un correlato estructural con la pérdida de las entradas aferenciales.

Por último citamos la propuesta de Ramachandran et al. 33 según la cual, la génesis del miembro fantasma se debe a la reorganización cortical de las áreas adyacentes a la representación del sitio desaferentado. En efecto, estos autores observaron que la estimulación de las áreas distantes en la somatotopía, pero cercanas en la representación cortical del homúnculo, puede activar el sitio cortical de la región desaferentada, y evocar las sensaciones del miembro fantasma. La representación corporal en la corteza somatosensorial obtenida por estimulación eléctrica muestra la cercanía de las siguientes áreas: mejilla-mano, genitales-pie, cuello-mamas ( Figura 3 ).

Tratamientos del dolor

Tratamiento farmacológico para el dolor del miembro fantasma

En el metanálisis realizado por Alviar et al. 34 sobre una revisión de 583 referencias/publicaciones, seleccionan 13 estudios que implican a un total de 255 participantes. Revisaron seis grupos de medicaciones, los antagonistas de los receptores NMDA, antidepresivos, anticonvulsionantes, anestésicos, opioides y calcitonina. Diez de los estudios eran de alta calidad, y los otros tres de calidad moderada, basados en los criterios de Jadad y Van Tulder. A causa de la amplia heterogeneidad en las intervenciones farmacéuticas, el resultado de las medidas, los análisis, el informe de los resultados, la duración del seguimiento y los diseños, no fue posible agrupar los resultados para la mayoría de las intervenciones. La morfina (administrada por vía oral o intravenosa) era efectiva en la disminución de la intensidad del dolor a corto plazo, pero se informaron de efectos secundarios: estreñimiento, sedación, cansancio, mareos, sudoración, dificultad para orinar, vértigo, prurito y problemas respiratorios. Los antagonistas de los receptores NMDA, la ketamina y dextrometorfan, tenían efectos analgésicos. Los efectos adversos de la ketamina fueron más graves e incluían la pérdida de conciencia, sedación, alucinaciones y embriaguez. Los resultados de la gabapentina, en términos de alivio del dolor fueron conflictivos, pero combinando los resultados mostraban una tendencia al beneficio. La gapentina, sin embargo, no mejoraba la funcionalidad, la puntuación en depresión o la calidad del sueño, Los efectos colaterales experimentados fueron somnolencia, mareos, cefaleas y náuseas. La amitriptilina no fue efectiva en el tratamiento del DMF, con efectos colaterales de boca seca y mareos, según refiere uno de los estudios consultados. Los hallazgos para la calcitonina y los anestésicos fueron variables. Los efectos adversos de la calcitonina fueron cefaleas, vértigo, modorra, náuseas, vómitos y oleadas de calor y frío. La mayoría de los estudios estaban limitados por el pequeño tamaño de sus muestras.

Los autores, concluyen su investigación refiriendo que la efectividad a largo plazo de los opioides, antagonistas de los receptores NMDA, anticonvulsivos, antidepresivos, calcitonina y anestésicos para resultados clínicamente relevantes que incluían el dolor, funcionalidad, estado de ánimo, sueño, calidad de vida, satisfacción y efectos adversos no quedan muy claros. Morfina, gabapentina y ketamina, demostraron tendencia a la eficacia analgésica a corto plazo. Memantina y amitriptilina fueron ineficaces para el tratamiento del DMF. Los resultados, sin embargo, tienen que interpretarse con precaución puesto que se basan la mayoría de ellos en un pequeño número de estudios con tamaño muestral limitado, que además varía considerablemente y también carece de resultados sobre la eficacia y seguridad a largo plazo. La eficacia de la calcitonina, los anestésicos y el dextrametorfan, necesitan más investigación. Son necesarios ensayos aleatorios más amplios y rigurosos para hacer recomendaciones más poderosas sobre qué medicaciones pudieran ser útiles para la práctica clínica

Tratamiento Rehabilitador

- Potenciación Muscular: Debe realizarse potenciación de miembros sanos y miembro residual, y reeducación para reanudar las actividades de la vida diaria lo más precozmente posible. - Higiene Postural: También destinada a evitar el flexo de cadera derecha. - Electroterapia Analgésica: Para aliviar dolor del miembro residual. - Masajes: Destinados al despegamiento cicatricial y a reducir la tensión muscular. Está demostrado que la estimulación táctil del muñón reduce la aparición de miembro fantasma. - Protetización y estimulación táctil: Cuándo ésta sea posible, ha de realizarse lo más precozmente posible 2 .

Tratamiento Neuropsicológico

Hay varias técnicas psicológicas que han sido descritas como útiles en el tratamiento de pacientes amputados con DMF que no presentaban alteraciones psiquiátricas relevantes. Entre estas técnicas tenemos el biofeedback y la hipnosis. Cuando predominan los factores periféricos el biofeedback parece ser una alternativa eficaz. En efecto, Sherman 4 ha referido un alivio considerable del dolor de miembro fantasma para distintos tipos de dolor: biofeedback de tensión muscular para el dolor espasmódico y biofeedback de temperatura para el dolor ardiente. Técnicas como la Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (DRMO) de Shapiro y la Técnica del espejo de Ramachandran también han arrojado resultados muy satisfactorios 35-37 .

El tratamiento neuropsicológico seguido con nuestra paciente, es el Tratamiento del dolor de miembro fantasma mediante la Técnica del Espejo propuesto por Ramachandran 36 .

Este procedimiento consistió en colocar un espejo en paralelo al miembro contrario al amputado. Al reflejarse en él, lo izquierdo se vuelve derecho y viceversa. Los miembros quedan entonces reflejados en una postura especular, simétrica e invertida. Es decir la persona ve reflejada en el espejo la imagen especular de sí misma, en donde su pierna derecha es la izquierda y viceversa. ( Figura 4 )

dolor fantasma extremidades

Como muy bien describen Solvey y Ferrazzano 35 , "el ejercicio consiste en colocar el miembro sano exactamente en la misma postura simétrica y especular, que ocuparía el miembro amputado. Esto quiere decir que si el miembro fantasma estuviera en pronación, contracturado o extendido, por ejemplo, el miembro sano deberá colocarse exactamente en la misma postura. Al observar el paciente su imagen en el espejo, el reflejo de su miembro sano estará ocupando visualmente el lugar de la localización del inexistente, de modo que tiene la "ilusión óptica" de que el fantasma se ha regenerado. Si el miembro perdido es el izquierdo, el paciente "ve" en el espejo el miembro izquierdo completo. Se deben realizar luego movimientos con el miembro sano, y mirándose al espejo el paciente recibirá la retroalimentación visual de que el miembro fantasma es el que se está moviendo".

La hipótesis es que el cerebro decodifica la nueva información de forma automática, sin que el paciente necesite creerlo, de hecho la persona obviamente sabe que es una ilusión. Ramachandran sugiere que cuando el lóbulo parietal contralateral al miembro amputado experimenta datos conflictivos (como es la incongruencia de señales visuales que le informan al paciente de que su miembro amputado está sano y moviéndose) el cerebro resuelve la incongruencia descartando las señales que proceden del miembro amputado. De esta manera, la huella de memoria del dolor de miembro fantasma es barrida por la nueva información que entra por la vía visual ( Figura 5 ).

dolor fantasma extremidades

Según Ramachandran et al. 33 , para que sea realmente efectiva, esta técnica requiere ejercicios de repetición diaria de cinco a diez minutos de duración como mínimo, por espacio de no menos de tres semanas. De esta manera, lo que estaríamos produciendo es un fenómeno de sobre-aprendizaje mediante el cual la información, antigua y dolorosa, sería borrada gradualmente de la memoria del cerebro por la nueva información visual, que indica que el miembro está sano. En términos actuales hablaríamos de una realidad virtual que ofrece una señal de retroalimentación visual externa, que extingue la huella de memoria anterior. Esto pone de manifiesto el sorprendente grado de plasticidad del cerebro adulto, y la poderosa interacción de la vía visual sobre la vía sensitivo-motora, ponderada también por otros autores 3,37,38 .

Se ha informado también del empleo de esta técnica antes de someter a los pacientes a una amputación quirúrgica 39 , encontrando los autores una menor incidencia del desarrollo del DMF tras la amputación. Asimismo, también se ha mostrado efectiva en el tratamiento del dolor de miembro superior posterior a un "stroke".

Evolución del caso

- Tras la evaluación de la paciente se realizan 30 sesiones como la descrita, de 20-30 minutos en el gimnasio del HCD. Se toma medida subjetiva del DMF al inicio y final de cada sesión mediante EVA ( Figura 6 ) como queda reflejado en la Figura 7 . Las EVA constituyen un instrumento habitual para la valoración de la intensidad del dolor 3,37,40 .

dolor fantasma extremidades

- Se produce un incidente digno de reseñar en el que la paciente reexperimenta la pérdida del miembro amputado. Estando en medio de la sesión número 10, contemplando la pierna reflejada en el espejo, sufre episodio de ansiedad en el que rechaza mirar al espejo y refiere no querer creer que tiene la pierna. Por dicho motivo se suspendió el ejercicio hasta el día siguiente. - Superado este incidente, se continúa con los ejercicios descritos anteriormente y tras 5 sesiones de seguimiento, con niveles de 1 sobre 10, se produce una importante recidiva del dolor. Esta se origina tras haber estado recordando la tarde anterior el atentado con otro compañero, también herido, al que daban de alta. Durante esa noche sufre pesadillas del atentado. - Se retoman los ejercicios volviendo a alcanzar el nivel de DMF de 1 sobre 10 en tres sesiones. - Se realizan 4 sesiones más de seguimiento, hasta que la paciente es dada de alta por el Servicio de Rehabilitación. El resultado final pre/post-tratamiento se puede ver en la tabla 1 .

dolor fantasma extremidades

Conclusiones

- El dolor de miembro fantasma es un fenómeno complejo, ampliamente descrito en la literatura científica del que, sin embargo, todavía no tenemos una explicación convincente ni un tratamiento contundente. - Entre las distintas propuestas sobre el tratamiento de este fenómeno se encuentra la Técnica del Espejo descrita por Ramachandrán. Esta técnica no es efectiva en todos los pacientes, por lo que todavía quedan muchos matices por explicar. - En el caso descrito, aplicando esta técnica, se muestra como el DMF se reduce tras 4 meses y 30 sesiones de tratamiento, a niveles inferiores a 1, medido en una EVA. - La aplicación de esta técnica en pacientes que han sufrido amputaciones traumáticas, tienen el inconveniente de la posible reexperimentación del trauma a través de la imagen especular que simula al miembro amputado. Asimismo, también se ha constatado la influencia de aspectos emocionales que pueden actuar como factores moduladores de la experiencia dolorosa y que pueden facilitar o dificultar la adherencia al tratamiento neuropsicológico. En el caso descrito, los estados emocionales de ansiedad provocaron un aumento en la percepción dolor. - Entre las limitaciones de este trabajo se encuentra el hecho de no haberse podido evaluar ni la personalidad ni el estado de ánimo de la paciente de manera objetiva, así como tampoco la intensidad de los episodios de ansiedad descritos. - Lo que sí queda de manifiesto es el sorprendente grado de plasticidad del cerebro adulto, y la poderosa interacción de la vía visual sobre la vía sensitivo-motora, como anteriormente han señalado otros autores. - Por último, necesitamos seguir investigando en el ámbito de la asistencia sanitaria militar operativa para poder ofrecer tratamientos eficaces en este tipo de patologías, tan frecuentes en los escenarios bélicos actuales.

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Recibido: 1 de agosto de 2012 Aceptado: 20 de marzo de 2013

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Inicio

Fármacos para tratar el dolor del miembro fantasma en pacientes con extremidades amputadas

Antecedentes

Las personas pueden experimentar dolor en una parte del cuerpo que les falta, por ejemplo, después de una amputación de una extremidad. Esto se conoce como dolor de miembro fantasma. Se han probado varios medicamentos como tratamiento para el dolor de los miembros fantasmas. No se sabe con certeza si alguno de los siguientes medicamentos es eficaz: toxina botulínica A, opiáceos, antagonistas de los receptores del N-metil D-aspartato (NMDA) (p.ej., ketamina, memantina, dextrometorfano), anticonvulsivantes, antidepresivos, calcitonina y anestésicos locales. No está claro si estos medicamentos pueden ayudar con el dolor, la función, el estado de ánimo, el sueño, la calidad de vida, la satisfacción con el tratamiento y la seguridad (p.ej., los eventos adversos) a corto y largo plazo.

Resultados clave

Para esta revisión actualizada, se repitió la búsqueda de ensayos clínicos relevantes en abril de 2016. Se encontró un nuevo ensayo, incluyendo 14 estudios con un total de 269 participantes. Un pequeño informe inicial demostró que la toxina botulínica A no reducía el dolor del miembro fantasma en comparación con la lidocaína/methylprednisolone. La morfina, la gabapentina y la ketamina proporcionaron un alivio del dolor a corto plazo en comparación con el placebo, pero los resultados se basaron principalmente en estudios pequeños. Los resultados para la calcitonina (versus placebo; versus ketamina) y los anestésicos locales (versus placebo) fueron variables. Los ensayos fueron muy diferentes, lo que dificultó la combinación de los resultados de los diferentes fármacos. La mayoría de los estudios no informaron sobre el sueño, la depresión o el estado de ánimo, la calidad de vida, la satisfacción con el tratamiento o el número de personas que no terminaron el estudio.

Como se basaron en unos pocos estudios pequeños, los resultados deben ser interpretados con cautela. No había suficiente información sobre la efectividad y la seguridad a largo plazo. Se necesitan estudios grandes y de buena calidad con seguimientos más largos y resultados importantes para los pacientes. Estudios más grandes y mejores permitirán sacar conclusiones más firmes sobre el mejor alivio del dolor disponible para estos pacientes.

Desde la última versión de esta revisión, se identificó otro estudio que añadió otra forma de terapia médica, BoNTs, específicamente BoNT/A, a la lista de intervenciones farmacológicas que se están revisando para la eficacia clínica en el dolor del miembro fantasma. Sin embargo, los resultados de este estudio no modificaron sustancialmente las principales conclusiones. Todavía es incierta la efectividad a corto y largo plazo del BoNT/A, los opiáceos, los antagonistas de los receptores NMDA, los anticonvulsivos, los antidepresivos, las calcitoninas y los anestésicos locales para los resultados clínicamente relevantes, como el dolor, la función, el estado de ánimo, el sueño, la calidad de vida, la satisfacción del tratamiento y los eventos adversos. Basado en un pequeño estudio, la BoNT/A (versus lidocaína/methylprednisolone) no disminuye el dolor del miembro fantasma. La morfina, la gabapentina y la ketamina demuestran una eficacia analgésica favorable a corto plazo en comparación con el placebo. La memantina y la amitriptilina pueden no ser efectivas para el DMF. Sin embargo, los resultados deben interpretarse con precaución, ya que se basaron principalmente en un pequeño número de estudios con tamaños de muestra limitados que variaban considerablemente y que también carecían de resultados de eficacia y seguridad a largo plazo. Es necesario aclarar más la dirección de la eficacia de la calcitonina, los anestésicos locales y el dextrometorfano. En general, la evidencia de eficacia de los medicamentos revisados no es hasta ahora concluyente. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados más grandes y rigurosos para poder llegar a conclusiones más definitivas sobre qué medicamentos serían útiles para la práctica clínica.

Esta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en el número 12, 2011. El dolor del miembro fantasma (DMF) es el dolor que surge en la extremidad que falta después de la amputación y puede ser intenso, intratable e incapacitante. Se han estudiado varios fármacos para el tratamiento del dolor fantasma. Actualmente existe incertidumbre sobre el tratamiento farmacológico óptimo del DMF.

El objetivo de esta revisión fue resumir la evidencia de la efectividad de las intervenciones farmacológicas en el tratamiento de la DMF.

Para esta actualización, se realizaron búsquedas de estudios relevantes en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, the Cochrane Library), MEDLINE y Embase. Las búsquedas de la revisión original se realizaron en septiembre de 2011 y las búsquedas posteriores de esta actualización hasta abril de 2016. Se buscaron estudios adicionales en las bases de datos de ensayos clínicos y en las listas de referencia de los documentos recuperados.

Se incluyeron ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados que estudiaban la efectividad de las intervenciones farmacológicas en comparación con el placebo, otro tratamiento activo o ningún tratamiento, en el DMF establecido. Se consideraron los siguientes resultados: cambio en la intensidad del dolor, la función, el sueño, la depresión o el estado de ánimo, la calidad de vida, los eventos adversos, la satisfacción del tratamiento y los abandonos del estudio.

Se evaluaron de forma independiente los aspectos relativos a la calidad de los estudios y se extrajeron los datos sobre la eficacia y los eventos adversos. Debido a la amplia variabilidad en los estudios no se realizó un metanálisis para todas las intervenciones y resultados, pero se intentó agrupar los resultados de algunos estudios cuando fue posible. Se preparó una descripción cualitativa y un resumen narrativo de los resultados y los efectos adversos descritos. Se evaluó la heterogeneidad clínica haciendo comparaciones cualitativas de las poblaciones, las intervenciones, las medidas de resultados y los métodos.

Sólo se añadió un nuevo estudio con 14 participantes para esta revisión actualizada. Se incluyeron 14 estudios (10 con bajo riesgo de sesgo y cuatro con riesgo de sesgo incierto en general) con un total de 269 participantes. Se añadió otra familia de fármacos, las neurotoxinas botulínicas (BoNTs), en particular la toxina botulínica A (BoNT/A), al grupo de medicamentos revisados anteriormente. El principal resultado fue el cambio en la intensidad del dolor. La mayoría de los estudios no informaron sobre los resultados secundarios de sueño, depresión o estado de ánimo, calidad de vida, satisfacción con el tratamiento o abandonos del estudio.

La BoNT/A no mejoró la intensidad del dolor del miembro fantasma durante los seis meses de seguimiento en comparación con la lidocaína/metilprednisolona.

En comparación con el placebo, la morfina (oral e intravenosa) fue eficaz para disminuir la intensidad del dolor a corto plazo y los eventos adversos comunicados fueron estreñimiento, sedación, cansancio, mareos, sudoración, dificultad para evacuar, vértigo, picor y problemas respiratorios.

Los antagonistas del receptor N-metil D-aspartato (NMDA), la ketamina (frente al placebo; frente a la calcitonina) y el dextrometorfano (frente al placebo), pero no la memantina, tuvieron efectos analgésicos. Los eventos adversos de la ketamina fueron más graves que los del placebo y la calcitonina e incluyeron pérdida de conciencia, sedación, alucinaciones, deficiencia de audición y de posición y falta de sobriedad.

Los resultados de la gabapentina en cuanto al alivio del dolor fueron contradictorios, pero la combinación de los resultados favoreció al grupo de tratamiento (gabapentina) sobre el grupo de control (placebo) (diferencia de medias -1,16; intervalo de confianza del 95%: -1,94 a -0,38; 2 estudios). Sin embargo, la gabapentina no mejoró la función, la puntuación de depresión ni la calidad del sueño. Los eventos adversos presentados fueron somnolencia, mareos, cefalea y náuseas.

En comparación con un control activo de mesilato de benztropina, la amitriptilina no fue eficaz en el DMF, siendo la sequedad de boca y los mareos los eventos adversos más frecuentes según un estudio.

Los resultados para la calcitonina (versus placebo; versus ketamina) y los anestésicos locales (versus placebo) fueron variables. Los eventos adversos de la calcitonina fueron cefalea, vértigo, somnolencia, náuseas, vómitos y sofocos de calor y frío. La mayoría de los estudios estaban limitados por el pequeño tamaño de sus muestras.

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con [email protected].

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Dolor por miembro fantasma

Dolor por miembro fantasma

Primer dedo del pie derecho amputado

Dolor por miembro fantasma. ¿Que es?

Este dolor, el «Dolor por Miembro Fantasma»,  se engloba en  una de las distintas variables del dolor neuropático , o sea un dolor que proviene directamente de un nervio lesionado, que en vez de transmitir dolor, lo genera él mismo. Podemos ver otros tipos semejantes de dolor neuropático, si entramos a ver: dolor por neuralgias de trigémino   o el dolor por  herpes Zóster.

¿Qué es lo que nos hace sentir este dolor?

Hace que nos duela la pierna, el brazo o cualquier parte de nuestro cuerpo, después de estar amputado. ×.

mano amputada

Causas del dolor por miembro fantasma:

El tiempo y la intensidad de dolor en el miembro inexistente, después de la amputación:.

Posteriormente a la amputación, si empieza a doler y se nos produce una neuropatía, cuanto más tiempo dure el estímulo doloroso y estamos hablando de años, más centralizado, o sea más cerca del Sistema Nervioso Central, estará el dolor y más difícil será de eliminar , ya que se auto realimenta.

Simultáneamente, aparece a nivel superficial de la piel, una “sumación de receptores” esto significa que todos los receptores cutáneos, tanto del calor, frío, como sensibilidad propioceptiva, sólo perciben dolor, con lo que el cuadro se complica cada vez mas. El típico dolor por miembro fantasma, es el que sufren algunos pacientes tras una amputación, más habitual en las extremidades inferiores, ya que estas amputaciones son más frecuentes. Puede afectar a los pies , los dedos o los talones, o cualquier zona ya inexistente. El por qué de este dolor, es la recepción permanente de un estímulo, que proviene del nervio que se ha cortado y que traía la sensibilidad desde el miembro amputado.

Crecimiento del tejido nervioso :

Reflejos condicionados por amputación traumática:.

muñón, tras la amputación de pie y parte de la pierna izquierda

Tratamiento del dolor por miembro fantasma:

El tratamiento más efectivo , según nuestro punto de vista, es el bloqueo nervioso . En el momento en que se pone un freno al dolor a lo largo de la vía nerviosa, a la altura que se necesite, el dolor no llega al SNC , con lo que teóricamente queda suprimida, la  retroalimentación y la sumación de receptores. Claro que hay que saber identificar exactamente el nervio afectado , la vía lesionada por la que circula el dolor y saber llegar al sitio deseado.

Si mantenemos en reposo o sea anestesiada la vía completa del dolor el tiempo suficiente, las distintas estaciones neuronales, pueden llegar a recuperarse y dejar de mandar estímulos al Sistema Nervioso Central, si además con la anestesia enviamos al nervio fármacos regeneradores, la curación está asegurada. ×

Se realiza con un anestésico de larga duración, para que este bloqueo no tenga que ser permanente ya que se quedaría una sensación de “dormido” para siempre, y esta desaferentación puede ser desagradable, se hace de forma temporal y periódica y finalmente, se pueda recuperar la sensibilidad normal. Se debe simultanear con un tratamiento farmacológico a base de analgésicos, antidepresivos y ansiolíticos.  Es muy útil combinar este tratamiento con vitamina B1, B12.

También ayuda mucho , aunque parece algo simple, prescribir un perfume que no se conozca y cada vez que sientan una situación de alivio, perfumarse . Estableceremos un nuevo reflejo condicionado positivo al no dolor. Este reflejo condicionado, servirá luego para el tratamiento.

Es muy importante que el paciente invierta en su salud , es una prioridad. La inversión es a todos los niveles, incluido la adquisición de conocimientos sobre el dolor correspondiente.

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Es muy importante que el paciente invierta en su salud, es una prioridad. La inversión es a todos los niveles, incluido la adquisición de conocimientos sobre el dolor correspondiente. ¿Cuanto invierte una persona en su formación profesional? pues esto es igual o más importante, en esto le va la vida. ×

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Síndrome del miembro fantasma: cómo tratar el dolor de una amputación

El síndrome del dolor fantasma es una sensación común entre los pacientes amputados, quienes siguen sintiendo la extremidad a pesar de su ausencia. Se trata de una molestia neuropática al originarse en el sistema nervioso. Actualmente, existe una brecha entre la investigación y la práctica en el área del dolor del miembro fantasma.

Dos manos, una de ellas con un dedo amputado

Alicia Cruz Acal

“Hay solo una pierna para el ojo, pero dos para el alma”, le confesó el capitán Ahab al carpintero del barco después de que la ballena blanca le arrancara una de sus piernas. La extremidad ya no estaba, pero el protagonista de Moby Dick todavía la sentía. Sin saberlo, el escritor Herman Melville hizo en su novela posiblemente la primera y notable descripción del síndrome de miembro fantasma .

Definido más tarde por la literatura científica, este trastorno “es una sensación que aparece en pacientes amputados, quienes perciben los dedos, la planta del pie o la palma de la mano del miembro que ya no está ”, explica Alfonso Vidal , jefe de la Unidad del Dolor del Hospital La Luz. El experto indica que estas personas no solo perciben dolor, sino también una impresión de que la extremidad está atrapada o apretada por un fuerte vendaje. 

“Se produce porque la aferencia nerviosa, es decir, el cable que conecta el miembro al cerebro, se mantiene activo. Al no recibir sensibilidad, genera una información aberrante . Es como si hubiéramos dejado una radio conectada, pero no sintonizada: transmite información, aunque no clara”, ilustra el especialista. 

El dolor derivado de este síndrome es neuropático al originarse en el sistema nervioso , por lo que sus características dependen del mal funcionamiento de ese sistema. “A menudo se presenta en forma de dolor agudo, que varía en la duración, desde unos pocos segundos hasta minutos u horas”, afirma Mónica Mayo , miembro del Grupo de Trabajo de Dolor Neuropático de la Sociedad Española del Dolor (SED), quien añade que este signo se acompaña de diferentes sensaciones como ardor, escozor, quemazón o calambres : “El inicio de los síntomas puede ser provocado por cambios ambientales, emocionales o físicos”. 

El síndrome de miembro fantasma se produciría en prácticamente todos los pacientes si no se tomaran medidas terapéuticas. Así lo asegura Vidal, quien expone que “una amputación es una cirugía traumática en lo emocional y en lo fisiológico , ya que las conexiones del miembro al resto del cuerpo se deben desconectar y mantener la función de lo que quede sin echar de menos lo que falta”. 

Tratamientos

Actualmente, existe una brecha entre la investigación y la práctica en el área del dolor del miembro fantasma . Mayo explica que es una molestia que aparece frecuentemente justo tras la amputación de una extremidad y suele desaparecer gradualmente en el transcurso de unos meses, “si bien hay pacientes que pueden llegar a sufrirlo durante años”. 

Los expertos consultados por CuídatePlus que, entre los tratamientos que se utilizan hoy día, se incluyen:

  • Bloqueos nerviosos específicos mediante infiltraciones y radiofrecuencia, tanto a nivel periférico como central, en la columna.   
  • Terapia física mediante la estimulación nerviosa transcutánea, la acupuntura, el masaje, etc.  
  • Tratamientos neuromoduladores con medicamentos que reducen la transmisión del impulso doloroso. Son medicamentos antidepresivos y antiepilépticos que, empleados a las dosis adecuadas, pueden reducir significativamente el cuadro.  

¿Hay alguna línea de investigación abierta?

Vidal hace referencia a una línea de tratamiento basada en la plasticidad neuronal , en el mecanismo de adaptación del sistema nervioso a los cambios y en la coordinación de los miembros pares a la hora de realizar actividades con ambas manos o piernas.

“Mediante algo tan sencillo como un espejo o unas gafas de realidad virtual podemos conseguir al proyectar la imagen de un miembro en el lugar donde estaría el otro generar la percepción del miembro perdido y la ilusión de que se mueve al tiempo que el primero”, declara el especialista, quien añade que el resultado es un gran alivio de la sensación de opresión y, en muchas ocasiones, del dolor con muy pocas sesiones: “Esto abre un enorme campo a la investigación para este y otros problemas”, concluye. 

¿Qué es el dolor residual?

Además del dolor del miembro fantasma, existe lo que se conoce como dolor residual, que es el referido al del muñón . En este sentido, Vidal expresa que “una amputación también tiene como consecuencia la modificación de la función del muñón, puede doler este y las inserciones musculotendinosas por la nueva actividad, carga, etc.”. 

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El desafío de tratar el dolor de los miembros amputados

Médicos amputando

Fuente de la imagen,

Cirujanos amputando una pierna durante la Primera Guerra Mundial.

Desde la Primera Guerra Mundial los médicos todavía no han encontrado la forma de tratar el dolor que normalmente siente una persona después de que le hayan amputado una extremidad.

Se cree que el conocido como dolor del miembro fantasma afecta a alrededor del 60% de los amputados.

La pérdida de extremidades entre soldados involucrados en conflictos recientes en Irak y Afganistán ha hecho que parte de la atención médica se centre una vez más en la forma de tratar mejor este problema.

Los expertos del Imperial College de Londres dijeron en la revista médica The Lancet que el tipo de lesiones causados por los artefactos explosivos actuales y las municiones de artillería de la Gran Guerra son similares en muchos aspectos.

Ambos provocan traumas musculoesqueléticos y lesiones nerviosas que tienden a dañar extremidades superiores e inferiores.

Los investigadores miraron los archivos de revistas médicas para averiguar cómo ha cambiado en los últimos 100 años la forma de tratar las amputaciones y el tratamiento del dolor crónico causado por estas.

Entre 1914 y 1918, las heridas de bala y los daños por explosiones resultaron en amputaciones a gran escala en los hospitales de campaña cerca del frente occidental.

Aunque 41.000 amputados sobrevivieron a la guerra, de los siete millones de soldados británicos desplegados, los archivos médicos sugieren que muchos se quedaron con un dolor indecible.

Escribiendo en The Lancet en 1916, Marmaduke Sheild, un destacado cirujano que trabajó en los hospitales que asistían a las bajas militares en Londres y Exeter, dijo que el dolor posterior a la amputación era "una fuente de sufrimiento intolerable, y de desesperación para aquellos que las cubrían con miembros artificiales".

Prótesis

Fuente de la imagen, Science Museum

Esta prótesis de madera fue hecha para un marinero después de que su barco se hundiera durante la Primera Guerra Mundial.

Pidió que los cirujanos no utilizaran el método de la guillotina, que implicaba el corte recto a través de la extremidad de forma rápida, ya que dejaba a los nervios expuestos que problamente causarían dolor en el muñón y requería más cirugía.

Otro cirujano recomendó una amputación en dos etapas, que requería de una segunda intervención para reducir el dolor cuando los soldados regresaban a Gran Bretaña.

Informes en The Lancet de aquella época sugieren que los médicos se sentían frustrados por la falta de avances en el tratamiento de los amputados.

El dolor impedía a los soldados regresar al trabajo y a la vida normal.

Pese a que los profesionales médicos pusieron todos sus esfuerzos en el intercambio de técnicas y experiencias para ayudar a los soldados heridos, hubo poca mención al dolor del miembro fantasma, a pesar de que había sido identificado alrededor de 50 años antes.

Dolor sin resolver

La historiadora Emily Mayhew, del Imperial College de Londres, quien dirigió la investigación, dice que el 50% de los hombres que sufrieron amputaciones durante la Primera Guerra Mundial terminó regresando al hospital para recibir tratamiento adicional.

Sugiere que esta cifra es similar al porcentaje actual de amputados que experimentan dolor después de la amputación.

"Después de tres años más o menos a menudo dicen que el dolor está empezando a regresar", dice Mayhew.

"Esto puede ser dolor en el muñón real o un dolor fantasma, una sensación extraña que hace que los pacientes sientan que la extremidad todavía esta ahí".

"Es un poco como cuando tus pies están muy fríos y están entumecidos, excepto que no hay nada allí".

Prótesis

Las prótesis han avanzado mucho en los últimos años.

Se cree que el dolor del miembro fantasma es una consecuencia de cómo el sistema nervioso se adapta a los nervios dañados y a la pérdida de una extremidad.

Sin embargo, este conocimiento no hace que sea más fácil de manejar.

Hoy en día, los cirujanos tratan de extraer la menor parte de la extremidad como sea posible en un proceso denominado desbridamiento. Se concentran en detener el sangrado, quitando el mínimo de tejido dañado y saneando el área lesionada lo más posible.

Tras la amputación, especialistas en medicina para el dolor, expertos en rehabilitación y fisioterapeutas se involucran en el tratamiento del paciente e intentan disminuir cualquier dolor después de la operación.

Sin embargo, el profesor Andrew Rice, del departamento de investigación del dolor en el Imperial College de Londres, dice que los tratamientos están lejos de ser efectivos.

"En el siglo pasado, se han producido importantes avances en nuestra comprensión de cómo el cerebro y el sistema nervioso responden a la amputación y a la lesión del nervio, en el proceso de rehabilitación y la tecnología de prótesis, pero en términos de terapias para el dolor crónico tras una amputación, no hemos avanzado mucho desde la Primera Guerra Mundial".

Pero la Gran Guerra dio lugar a nuevas técnicas de fisioterapia y se ve como un papel decisivo en el movimiento para crear prótesis más ligeras y más flexibles.

Se crearon hospitales en todo el país específicamente para ayudar a los soldados que habían perdido extremidades, como el Hospital de Erskine en Renfrewshire y el Hospital de Queen Mary en Roehampton, Londres.

Mayhew añade: "Hubo una extraordinaria recopilación de los conocimientos médicos durante la Primera Guerra Mundial. Fue el mayor encuentro de la profesión médica dedicada a los heridos".

Ahora, centros de estudios de lesiones por explosivos, como el del Imperial College de Londres, reúne a científicos y médicos para tratar de entender el daño provocado por todo tipo de armamento, como un pequeño trozo de metralla o un artefacto explosivo.

El objetivo es entender el impacto a nivel molecular, para poder resolver para siempre la causa del dolor del miembro fantasma.

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Síntomas, causas y tratamientos del miembro fantasma

Síntomas, causas y tratamientos del miembro fantasma

Hasta el 80 % de las personas que tienen una amputación experimentan algún tipo de sensación «fantasma» en las extremidades amputadas. Sin embargo, hasta la mitad de las personas que experimentan estos sentimientos perturbadores no reciben ningún tratamiento o alivio para su dolor. Esto hace que el dolor fantasma sea una condición de dolor crónico que debe abordarse para mejorar la calidad de vida de quienes han tenido una amputación.

¿Qué es el dolor del miembro fantasma?

Después de extirpar una extremidad, es posible que continúe sintiéndola, como si todavía estuviera allí. El dolor del miembro fantasma es no lo mismo que el dolor del muñón, que se siente dentro y alrededor de la incisión después de la cirugía. El dolor del muñón se localiza en el sitio de la amputación, mientras que el dolor fantasma se siente en alguna parte de la pierna que ya no está unida.

Muchas personas describen sensaciones de ardor en los dedos de los pies, aunque es posible que les falte toda la pierna por debajo de la rodilla. Esta puede ser una sensación confusa e incluso aterradora, que lleva a algunas personas a creer que se están volviendo locas.

El primer paso para tratar el dolor fantasma es reconocer que el dolor fantasma es muy común y muy real.

Teorías sobre las causas

  • Memoria del dolor de extremidades: Algunos investigadores teorizan que después de que una extremidad se daña sin posibilidad de reparación, el cerebro se “acostumbra” a sentir el dolor. Incluso después de que se haya extirpado la extremidad, el cerebro sigue sintiendo el mismo tipo de dolor. Es como tener un recuerdo del dolor porque el dolor está conectado al cerebro.
  • Estimulación del haz nervioso: Los nervios cortados alrededor del sitio de la amputación fallan o se estimulan de alguna manera, enviando un mensaje de dolor al cerebro. Estos son los mismos nervios que solían llegar hasta la extremidad. A veces, después de la cirugía, estos nervios forman haces llamados neuromas. Cuando se disparan, el cerebro interpreta estas señales como si el nervio aún estuviera intacto y “siente” dolor en los dedos de los pies.
  • Recableado del Sistema Nervioso: Ha habido evidencia de que cuando se amputa una extremidad, se producen cambios en el cerebro y la médula espinal que hacen que el dolor se interprete de manera diferente que antes. Sin embargo, aún no está claro si esta es una causa del dolor fantasma o si esto sucede como resultado de él.

Independientemente de su causa, el dolor fantasma puede ser una condición debilitante. El dolor a menudo se describe como quemante, punzante y palpitante, palabras descriptivas típicas para el dolor neuropático. El dolor fantasma puede ocurrir en un ciclo continuo o puede ser provocado por factores externos, como cambios de temperatura, estrés o irritación del muñón.

La mayoría de las personas describen su dolor fantasma como si viniera de las partes distales (partes más alejadas del núcleo del cuerpo) de la extremidad amputada. En otras palabras, pies, dedos de los pies o manos. Las sensaciones fantasma son más comunes en los primeros meses después de la cirugía que varios meses después, pero pueden ocurrir en cualquier momento después de una amputación.

Opciones de tratamiento

Como la mayoría de las condiciones de dolor crónico, ningún enfoque de tratamiento único funciona para todos. Estos son algunos de los enfoques más comunes.

  • Medicamento: Debido a que se considera un trastorno neuropático, a menudo se recetan antidepresivos y anticonvulsivos para el dolor fantasma. Los AINE, los opioides y los relajantes musculares también están en la lista de medicamentos. Al igual que con otras afecciones de dolor crónico, encontrar el medicamento adecuado puede llevar tiempo y paciencia. A veces, el alivio exitoso del dolor fantasma requiere una combinación de estos medicamentos.
  • Terapia de espejo: Muchos terapeutas utilizan la terapia del espejo en sus tratamientos tanto para aquellos con dolor de miembro fantasma como para aquellos que han sufrido un derrame cerebral. Por lo general, esto implica colocar ambas extremidades en una caja de espejo, lo que hace que la extremidad amputada parezca intacta. Luego se le pide al individuo que realice ejercicios con «ambas» extremidades. Esto engaña al cerebro y reduce efectivamente el dolor fantasma en algunas personas. Se necesitan más estudios para ver si la terapia del espejo ofrece alivio, aunque a diferencia de muchos tratamientos, hay poco potencial de efectos secundarios con este tratamiento.
  • Estimulación del muñón: El uso de TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea), la aplicación de parches para aliviar el dolor (como los parches de lidocaína disponibles con receta o sin receta) o el frotamiento del muñón pueden aliviar el dolor fantasma en algunas personas. El uso de compresas calientes y compresas frías puede funcionar para algunas personas. Proporcionar una sensación alternativa del muñón puede interrumpir las señales de dolor.
  • Terapias cognitivas: Algunas personas encuentran alivio de su dolor fantasma a través de la hipnosis, la relajación o la imaginación guiada. Estos enfoques pueden cambiar la forma en que el cerebro interpreta las sensaciones fantasma, incluido el dolor fantasma.

Opciones de tratamiento adicionales para el dolor del miembro fantasma

Por lo general, se usa más de un enfoque de tratamiento para controlar el dolor fantasma. Algunas personas, sin embargo, pueden requerir formas de tratamiento más invasivas.

Estos incluyen cirugía adicional para desenredar los nervios en el sitio de la amputación, bloqueos nerviosos, estimulación de la médula espinal o del cerebro para cambiar la forma en que se interpreta el dolor y la implantación de bombas de dolor que administran medicamentos directamente a la médula espinal.

Apoyo y afrontamiento

Al igual que con otras condiciones médicas, el dolor crónico afecta nuestra vida emocional tanto como nuestro ser físico. Muchas personas con dolor de miembro fantasma han encontrado útil la psicoterapia para adaptarse a su amputación y aprender muchas de las habilidades de relajación y afrontamiento que pueden reducir el dolor.

Además, hablar con otras personas que han enfrentado desafíos similares puede no tener precio, y hay varios grupos de apoyo en línea, organizaciones de apoyo y comunidades de Facebook dedicadas a aquellos que están lidiando con una amputación y dolor de miembro fantasma.

Conclusión sobre el dolor del miembro fantasma

Hemos aprendido que un número significativo de personas que se someten a una amputación viven con dolor de miembro fantasma, y ​​para quienes lo hacen, hay muchas personas que no reciben el tratamiento adecuado para este dolor. El dolor crónico puede afectar todos los aspectos de su vida, afectando su trabajo, sus relaciones y su capacidad para disfrutar de sus pasiones.

Ahora hay especialistas en dolor que se especializan en el tratamiento del dolor difícil de controlar, como el dolor del miembro fantasma. Como se señaló anteriormente, puede ser un proceso laborioso encontrar la combinación correcta de tratamientos para controlar este dolor, pero con persistencia, muchas personas pueden vivir una vida mucho más placentera después de la amputación.

Algunas personas han descubierto que llevar un diario del dolor es útil para aprender qué ayuda y qué no, ya que se prueban varias modalidades, ya que muchos de los métodos pueden combinarse al mirar hacia atrás. Además de encontrar un médico con el que pueda trabajar para controlar su dolor, consulte estas ideas sobre lo que puede hacer usted mismo para sobrellevar mejor el dolor crónico.

Como nota final, hay muchos hábitos de estilo de vida que pueden empeorar el dolor crónico, por ejemplo, tanto comer comida chatarra como fumar pueden aumentar el dolor crónico. Tomarse el tiempo para llevar una vida saludable no solo puede disminuir su dolor, sino también mejorar su salud en general.

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Dolor de miembro fantasma.

  • Belén Castán Ladrero. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  • Idoya Gurría Puzo. Graduada en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
  • José Ángel López Hernández. Graduado en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
  • María Lázaro Revuelto. Graduada en Fisioterapia, Athenea Fisioterapia (Jaca).
  • Silvia Luna López. Graduada en Fisioterapia, IMOVE Consulta de Fisioterapia y Suelo Pélvico.
  • Alejandra Matamala Sarasa. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

El dolor de miembro fantasma (DMF) es la presencia de dolor en una zona corporal no existente, aparece con frecuencia como complicación tras una amputación. La amputación puede deberse a causas traumáticas, estar asociada a enfermedades vasculares, ser consecuencia de infecciones o tumores malignos; o ser de origen congénito. Los pacientes con DMF experimentan diferentes sensaciones en el muñón (calambres, ardor, dolor punzante,etc) y pueden ser de duración breve o ser constantes asociadas a una percepción fuerte de la extremidad amputada. Entre el 60 – 80% de los amputados manifiestan dolor de miembro fantasma. Actualmente debido a la fisiopatología tan compleja de esta patología no hay un tratamiento específico para el DMF. Los investigadores refuerzan el abordaje multidisciplinar para intentar aliviar el dolor que sufren estos pacientes con el objetivo de proporcionarles una mejor calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Miembro fantasma, Amputación, Dolor, Fisioterapia.

Phantom limb pain (PLP) is the presence of soreness in a non-existent body area, which often appears as a complication after amputation. The amputation may be due to traumatic causes, be associated with vascular disease, be the result of infection or malignant tumours; or be congenital in origin. Patients with PLP experience different sensations in the residual limb such as cramping, burning, stabbing pain, etc. These feelings may last a short period of time, or be consistent over time and directly associated with a strong perception of the amputated limb. Between 60 – 80% of amputees affirm to have suffered phantom limb pain. Currently, due to the complex pathophysiology of this diagnosis /pathology, there is no specific treatment for PLP. Researchers reinforce and support a multidisciplinary approach as the leading treatment in order to alleviate the pain suffered by these patients so as to provide them with a better quality of life.

Phantom limb, amputation, pain, physiotherapy.

INTRODUCCIÓN

Se define el dolor de miembro fantasma como la percepción real de sensaciones dolorosas en una extremidad del cuerpo de la que se carece, generalmente producido como consecuencia de una amputación. Este dolor se clasifica como un dolor de origen neuropático.

La primera descripción del miembro fantasma fue realizada por el cirujano del Ejército francés Ambroise Paré en el s.XVI cuando sus pacientes después de una amputación sentían dolor fuerte en el miembro, sin embargo, no fue hasta finales del s.XVIII cuando se comenzaron a realizar estudios acerca del miembro fantasma.

Aunque se ha estado investigando desde entonces la etiología del DMF sigue siendo desconocida. El inicio del DMF puede ser inmediato al postoperatorio, en el 50% de los pacientes aparece en las primeras 24h tras la amputación; o puede aparecer años después a la amputación, en el 60-70% de los casos puede aparecer hasta un año después 1 .

Existe variabilidad en cuanto a su frecuencia, intensidad y tipología. La frecuencia e intensidad con el tiempo suele ir disminuyendo, pero alrededor del 5-10% de los amputados siguen sintiendo dolor fantasmal durante años, llegando a cronificarse en algunos casos. Por otro lado, se referencia que el DMF es menos frecuente en niños y casi inexistente en las amputaciones congénitas 2 .

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA:

A pesar de las diversas investigaciones y estudios, la fisiopatología del dolor del miembro fantasma no ha sido comprobada 3 . Actualmente no existe una explicación concreta sobre los diferentes tipos de mecanismos del dolor del miembro fantasma. Las investigaciones hablan de la implicación de diversos mecanismos complejos a nivel periférico y a nivel central. Las hipótesis y mecanismos explicativos están basado en alteraciones a nivel de la corteza cerebral, la médula espinal, los nervios periféricos y el ganglio de la raíz dorsal. Hoy en día la hipótesis más fundamentada sugiere que el DMF es consecuencia de la reorganización cortical que se produce después de la amputación, es decir, el cerebro reorganiza los mapas somatosensoriales como respuesta a la pérdida del miembro 4,5,6 .

Una revisión sistemática de 2020 estimó que 6 de cada 10 pacientes con una amputación padecen de DMF, afectando al 64% de los pacientes amputados. Aunque hay que seguir investigando sobre la etiología del DMF, en este metanálisis se estudiaron diversos factores de riesgo del dolor del miembro fantasma. Se destacan los que afectan de forma positiva al desarrollo de esta patología como son la depresión posterior a la amputación, la amputación de miembros inferiores, el dolor del muñón, las sensaciones fantasmas, el sitio proximal de la amputación, la causa diabética y dolor persistente previo 7 . Es interesante saber de estos factores de riesgo para abordarlos en el tratamiento.

Como se ha comentado anteriormente el DMF habitualmente es intermitente, y en la mayoría de los pacientes la frecuencia e intensidad de las crisis dolorosas disminuye con el tiempo.

El dolor fantasma presenta diferentes características, entre las cuales se destacan: sensación exagerada de hormigueo, picazón, ardor, presión, calambres, prurito, entumecimiento, cambios de temperatura, descarga eléctrica, sensación de movimientos rítmicos involuntarios del muñón, percepción del lugar de la herida que motivó a la amputación del miembro, dolor en la porción más distal de la extremidad amputada, entre otros.

En pacientes con antecedentes dolorosos en el miembro preamputado el dolor suele presentar características y una localización similar a las que existían antes de la amputación 3 .

TRATAMIENTO:

El tratamiento en personas con DMF requiere de un equipo multidisciplinar que permita abordar los diferentes aspectos físicos, sociales y relacionados con la salud psicológica, con el objetivo de aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida. Actualmente hay una diversidad de tratamientos recomendados para el abordaje de esta patología, pero ninguno ha demostrado una eficacia plena. Las revisiones actuales refieren que el tratamiento farmacológico utilizado no resulta muy satisfactorio y las nuevas investigaciones están desarrollando nuevos enfoques de tratamiento no farmacológico como la terapia de espejo 2,5 .

Actualmente los tratamientos más desarrollados para el DMF pero sin respaldar su eficacia son 2,4,5,8,9 :

– Tratamiento farmacológico: entre los diferentes fármacos (gabapentina, opioides, AINE, antidepresivos tricíclicos). Los estudios han demostrado que la amitriptilina, un antidepresivo tricíclico, ayuda a aliviar el dolor neuropático.

– Estimulación Magnética Transcraneal es una alternativa de neuromodulación no invasiva que ejerce sus efectos a través de corrientes eléctricas inducidas por un campo magnético, enviadas desde el cuero cabelludo, sobre las estructuras cerebrales. Esta opción de tratamiento se está estudiando por su capacidad para prevenir la reorganización cortical y reducir el DMF.

– Estimulación eléctrica transcutánea es una técnica analgésica que genera corrientes eléctricas transmitidas a través de electrodos situados en la superficie de la piel. Se ha demostrado su utilidad en la reducción del DMF.

– Tratamiento fisioterápico engloba diferentes técnicas entre las cuales se destacan: masaje de la cicatriz, vendaje y tratamiento postural del muñón para evitar las posiciones viciosas, movilizaciones, estiramientos, ejercicios de flexibilidad, fortalecimiento, acompañamiento en el proceso de protetización y reeducación de la marcha según el nivel de amputación. La rehabilitación postoperatoria va a tener un papel importante, con el objetivo de mantener un muñón funcional y en buen estado que permita al paciente desenvolverse de forma independiente en la sociedad.

– Terapia de espejo fue utilizada por primera vez en 1993 por Ramachandran et al., y ha sido de los tratamientos más estudiados por los investigadores. Consiste en crear una ilusión óptica de estar moviendo la extremidad afectada a través de los movimientos de la otra extremidad que son reflejados en el espejo. Se le proporciona al paciente un feedback positivo en la corteza motriz que genera una actividad neuronal en el hemisferio afectado porque el paciente interpreta que se ha producido el movimiento con la extremidad afectada.

– Ejercicios imaginarios del miembro fantasma consisten en imaginar un movimiento del miembro fantasma e intentar ejecutarlo sin dolor, de esta forma, el paciente ejercita los músculos del muñón mediante un movimiento imaginario.

– Realidad virtual y aumentada consiste en introducir al paciente en un entorno virtual donde aparezca su miembro fantasma como si fuera real y permite a los amputados mover sus extremidades intactas y sin dolor de forma independiente interactuando en un entorno cotidiano.

Como conclusión se necesitan más investigaciones y estudios sobre la etiología, fisiopatología y mecanismos de acción que intervienen en este fenómeno para desarrollar un tratamiento eficaz y ofrecer a estos pacientes técnicas que avalen su uso en el DMF.

BIBLIOGRAFÍA

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El síndrome del miembro fantasma

El síndrome del miembro fantasma

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  1. Dolor de un miembro fantasma: MedlinePlus enciclopedia médica

    El dolor en la parte faltante del brazo o la pierna se denomina dolor del miembro fantasma. Se puede sentir como: Dolor agudo o punzante Dolor persistente Dolor urente Dolor de tipo cólico Algunos factores pueden hacer que el dolor del miembro fantasma empeore, tales como: Estar demasiado cansado

  2. Dolor fantasma: tipos, causas, síntomas, tratamiento

    El dolor fantasma no se limita a la eliminación de extremidades. Se puede sentir después de la extirpación quirúrgica de otras partes del cuerpo también, como ojo lengua seno o pene. El dolor fantasma también se puede sentir después de una lesión de la médula espinal o una avulsión nerviosa.

  3. Fisiopatología y tratamiento del dolor de miembro fantasma

    Introducción. El dolor de miembro fantasma (DMF) se refiere a la presencia de sensaciones dolorosas en una extremidad ausente y se clasifica como un dolor de origen neuropático 1,2. Ambroise Paré, cirujano francés, fue el primero en notar en 1552 que los pacientes se quejaban de dolor severo después de la amputación de una extremidad ...

  4. Síndrome del Miembro Fantasma: ¿qué es y por qué ocurre?

    En otras palabras, la causa principal del síndrome del miembro fantasma es que el cerebro sigue mandando y recibiendo señales nerviosas a través de la médula espinal de unos nervios que ya no conectan con una extremidad.

  5. Dolor de extremidades fantasma

    El dolor fantasma de las extremidades es la sensación de dolor o incomodidad que se siente como si viniera de una parte del cuerpo que ha sido amputada y ya no está allí. Una vez pensado que es un trastorno psicológico que ocurre después de la amputación, los médicos ahora han descubierto que estos sentimientos son reales y se originaron ...

  6. PDF Dolor Fantasma

    Dolor Fantasma . Condición: El dolor fantasma es la sensación de dolor en un órgano o extremidad que no está ... También deben evaluarse la sensación, el movimiento y el flujo sanguíneo en las extremidades de ambos lados del cuerpo. Si se usa una prótesis, el examen físico también evaluará esto. ...

  7. Controlando el dolor fantasma

    El dolor fantasma o (PLP) por sus siglas en inglés, se refiere a recurrentes sensaciones de dolor que aparentan venir de la parte de la extremidad que ya no está. En este caso, la extremidad se ha ido pero el dolor es real. Comúnmente, este dolor aparece poco después de la cirugía.

  8. Síndrome del miembro fantasma: Causas y tratamiento

    También llamado dolor de muñón, es el dolor que se siente en la parte de una extremidad que queda después de una amputación. Es común en la mitad de los amputados, que pueden sentirlo poco después de la cirugía, en la primera semana o después de la curación. ¿Cuáles son los síntomas del dolor del miembro fantasma?

  9. Tratamiento neuropsicológico de "dolor de miembro fantasma": a

    Describe el dolor de miembro fantasma (DMF) con una intensidad de 5-6/10 en una Escala de Valoración Analógica (EVA). Se practicó el tratamiento para el DMF propuesto por Ramachandran mediante la Técnica del Espejo. Se realizaron 30 sesiones, de 20-30 minutos, midiendo la intensidad del DMF al inicio y final de cada sesión mediante EVA.

  10. Dolor del miembro fantasma

    El dolor fantasma es a menudo descrito como aplastamiento, torsión de los dedos de los pies, hierro caliente, ardor, hormigueo, calambres, descargas, punzadas y alfileres. Tiende a localizarse en estructuras fantasmas distales (por ejemplo, dedos de manos y pies). La prevalencia en fases tempranas es 60-80%.

  11. Fármacos para tratar el dolor del miembro fantasma en ...

    Esta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en el número 12, 2011. El dolor del miembro fantasma (DMF) es el dolor que surge en la extremidad que falta después de la amputación y puede ser intenso, intratable e incapacitante. Se han estudiado varios fármacos para el tratamiento del dolor fantasma.

  12. PDF Dolor de miembro fantasma: fisiopatología y tratamiento

    El dolor del miembro fantasma es una complicación frecuente después de la amputación de un miembro, su fisiopatología es compleja e incluye cambios en el nervio periférico, los ganglios de la raíz dorsal, la médula espinal y la corteza cerebral.

  13. Dolor por miembro fantasma

    El típico dolor por miembro fantasma, es el que sufren algunos pacientes tras una amputación, más habitual en las extremidades inferiores, ya que estas amputaciones son más frecuentes. Puede afectar a los pies, los dedos o los talones, o cualquier zona ya inexistente.

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    Síntomas, causas y tratamientos del miembro fantasma. Hasta el 80 % de las personas que tienen una amputación experimentan algún tipo de sensación «fantasma» en las extremidades amputadas. Sin embargo, hasta la mitad de las personas que experimentan estos sentimientos perturbadores no reciben ningún tratamiento o alivio para su dolor.

  17. Dolor de miembro fantasma

    Se define el dolor de miembro fantasma como la percepción real de sensaciones dolorosas en una extremidad del cuerpo de la que se carece, generalmente producido como consecuencia de una amputación. Este dolor se clasifica como un dolor de origen neuropático. La primera descripción del miembro fantasma fue realizada por el cirujano del ...

  18. El síndrome del miembro fantasma

    El síndrome del miembro fantasma se caracteriza por sensaciones fantasmas en miembros que han sido amputados. Estas sensaciones pueden hacer sentir que la parte faltante del cuerpo sigue presente y es funcional (su cerebro sigue trabajando con ella). También pueden presentar dolor, ardor, comezón, calambres y hasta parálisis del área afectada.

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  20. Qué es el dolor fantasma: síntomas, causas y tratamiento

    Lo primero que tenemos que saber es que este tipo de dolor (médicamente conocido como dolor residual en las extremidades) es un tipo de padecimiento que se suscita debido a una alteración en el tallo cerebral y el sistema nervioso del cuerpo, pese a que anteriormente se pensaba que era causado por un factor psicológico.

  21. ¿Por qué la gente siente sensaciones "fantasmales" en una extremidad

    El dolor del miembro fantasma todavía puede ocurrir, por ejemplo, en personas que nacen sin un miembro, por lo que no se espera que tengan los nervios cortados por una amputación. Las extremidades también pueden permanecer dolorosas incluso después de que los neuromas se hayan extirpado quirúrgicamente.

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